miércoles, 15 de octubre de 2008

CANINOS INCLUIDOS

INTRODUCCIÓN

El odontólogo juega un papel importante en la detección de caninos retenidos y debe estar preparado para identificar cuando éste órgano dentario tiene una guía de erupción adecuada o inadecuada. El desconocimiento que presentan los padres y encargados de niños que están en pleno proceso de “cambio de dientes” hace necesaria la pericia de todo odontólogo para poder hallar cualquier anomalía que se presente en la erupción de los caninos, ya que estos son los últimos dientes permanentes en aparecer en la cavidad oral de los niños. La erupción ectópica e impactación de caninos permanentes en los maxilares es un problema clínico frecuentemente encontrado. Requiere cooperación de un equipo multidisciplinario: odontólogo, odontopediatra, cirujano maxilofacial, periodoncista y ortodoncista. Por tanto, hay que valorar la guía de erupción de los caninos retenidos por medio de la evaluación radiográfica y clínica.

Las causas de la erupción retardada de los dientes pueden ser generales o locales. Las causas generales están relacionadas con deficiencias endocrinas, dolencias febriles y radiación. Las causas más comunes son las locales y son resultado de los siguientes factores: discrepancia entre el tamaño del diente y el del arco; retención prolongada o perdida precoz del canino deciduo, etc.

En el presente informe se entrega una detallada secuencia de tales complicaciones, sus orígenes, su tratamiento y las diferentes secuelas que ocasiona el no tratar un problema tan complejo como es la retención de los caninos.

CANINOS INCLUIDOS

1. DEFINICIÓN
Se define como pieza dentaria "incluida", a un diente que se mantiene en los tejidos osteomucosos mas allá del período de erupción fisiológica y que se encuentra impedido de erupcionar por hueso o dientes adyacentes con su formación radicular completa; y como "no erupcionado" a la pieza dentaria durante el período fisiológico de pre erupción con su formación radicular incompleta

Consideramos una pieza dental como "incluida" cuando se encuentra intra-ósea, con su saco epitelioconjuntivo íntegro y sin comunicación con la cavidad oral, habitualmente será el canino palatino.

A diferencia de una pieza "retenida" o "impactada" que ya rompió su saco pericoronario, pero no alcanzó la oclusión con su antagonista, es el caso más habitual del canino por vestibular. Es muy importante conocer los signos precoces de inclusión para actuar con técnicas interceptivas y evitar los diagnósticos tardíos que indefectiblemente conllevarán el empleo de técnicas ortodóntico-quirúrgicas.

2. FORMACIÓN DEL CANINO

La formación del canino superior comienza a los cuatro o cinco meses de edad y el esmalte se forma en su totalidad entre los seis y siete años, erupciona en promedio a los 11.6 años y su raíz queda formada totalmente a los 13.6 años de edad.

El canino inferior tiene una formación muy semejante, su erupción se realiza a los 10.6 años de edad y su raíz queda formada completamente a los 12¾ años. Los dientes emergen a la cavidad bucal una vez que se forman las ¾ partes de sus raíces, una vez que el diente alcanza el nivel de oclusión, toma de dos a tres años para que se formen completamente las raíces.

3. PATOGENIA

El problema de la retención de dientes es ante todo de índole mecánica. El diente está destinado a hacer su erupción normal junto con sus congéneres, encuentra un obstáculo que impide su normal aparición en la arcada.

Se pueden clasificar las razones por las cuales no hacen erupción, de la siguiente manera:

Razones Embriológicas

La ubicación especial de un gran germen dentario en sitio muy alejado del de normal erupción.
El germen dentario puede estar en su sitio, pero en una angulación tal, que al calcificarse el diente y empezar su erupción, la corona toma contacto con en diente vecino. Este contacto constituye una verdadera fijación del diente en erupción en posición viciosa.

Obstáculos mecánicos: Que pueden interponerse en la erupción normal.

Falta material de espacio: el germen del tercer molar inferior debe desarrollarse entre una pared inextensible (carra distal del 2do molar) y la rama montante del maxilar. El canino superior tiene su germen ubicado en lo más elevado de la fosa canina; una vez completada su calcificación y, en los maxilares de reducida dimensión, no tiene lugar para ir a ocupar su sitio normal en la arcada. Se lo impiden el incisivo lateral y el premolar que ya han erupcionado.
Hueso con una condensación tal que no puede ser vencido en el trabajo de erupción.
Un impedimento que se opone a la normal erupción, puede ser: un órgano dentario, dientes vecinos, que por etracción prematura del temporario han acercado sus coronas, constituyendo un obstáculo mecánico a la erupción del permanente.
elementos patológicos pueden oponerse a la normal erupción dentaría: dintes supernumerarios, tumores odontogénicos, etc..

Causas Generales: todas las enfermedades generales en directa relación con las glándulas endocrinas pueden ocasionar trastornos en la erupción dentaria, retención y ausencia de dientes.

4. CLASIFICACIÓN

CLASE I: Cuando el canino retenido se encuentra hacia el lado palatino o lingual.A) Posición horizontal.
B) Posición Vertical.
C) Posición semivertical.
CLASE II: Cuando el canino retenido se encuentra hacia el lado vestibular.

A).Posición horizontal.
B) Posición Vertical.
C) Posición semivertical.
CLASE III: Cuando el canino está en posición intermedia, con la corona hacia el paladar y las raíces hacia los premolares o viceversa, con la corona hacia vestibular y las raíces hacia el paladar.Importante: Cuando las coronas están hacia el paladar no producen alteración en los dientes y sí los distalizan cuando están por vestibular.
CLASE IV: Canino localizado en posición, vertical dentro del hueso alveolar, pero por arriba de las raíces de los incisivos laterales y premolares.
CLASE V: Canino retenido en maxilares edéntulos y que pueden estar en posición horizontal, vertical, o semivertical.


Localización del canino superior incluido en visión lateral.

Localización del canino superior incluido en visión oclusal.

Localización del canino inferior incluido en vista lateral.

Localización del canino inferior incluido en vista oclusal.
5. EXPLORACIÓN CLÍNICA

5.1 Inspección

Una inspección detallada de la cavidad bucal y de sus arcadas dentarias, puede conducirnos a la sospecha de la presencia de inclusión de los caninos, a estos signos los denominamos “indirectos”, estos signos pueden ser:

- Presencia del canino temporal en la arcada.
- Persistencia del espacio que debería ocupar el canino. Con frecuencia la resultante mesial de fuerza hará que se cierre el espacio ocupado por el canino temporal tras su caída.
- Desplazamiento de los dientes vecinos, la presión que ejerce el canino superior cuando intenta erupcionar produce el desplazamiento del incisivo lateral y en el maxilar inferior el desplazamiento de los dientes es menos frecuente.
- Relieves de la mucosa. La presencia de un relieve anormal del contorno de la región canina, ya sea por vestibular o por palatino-lingual.
- Fístulas. La existencia de una fístula activa, con salida de pus o no, junto con los demás signos nos pueden indicar la existencia de una complicación infecciosa de un canino. Habitualmente, en el caso del canino superior, estas fístulas se localizaran a nivel de palatino, acompañadas o no de fenómenos inflamatorios.
- Cambio de color en los dientes vecinos, la lesión apical de estos dientes por la corona del canino puede conducir en algunos casos a la necrosis pulpar de éstos.

5.2. Palpación

A menudo una cuidadosa palpación, en el caso del canino superior en posición palatina, pone en evidencia el relieve de la mucosa del paladar y en posición vestibular el relieve es poco concluyente.

La palpación de un abultamiento por vestibular o bien por lingual en el caso de un canino inferior, corresponderá casi de manera definitiva a la corona del diente incluido.

6. ESTUDIO RADIOLÓGICO

Muchas veces la posición incierta de estos caninos nos lleva a realizar un minucioso estudio radiográfico tomando radiografías periapicales y panorámicas.

Si el tratamiento es la intervención la radiografía nos deberá indicar lo siguiente:

- Posición respecto de la arcada en los tres planos del espacio.
- Relación con los dientes vecinos y estructuras anatómicas importantes.
- Orientación y situación de la corona y ápice
- Estado de las estructuras periodontales.
- Forma y tamaño del diente.
- El tipo de tejido óseo que rodea el canino.

La valoración radiográfica es indispensable y por lo menos se necesita dos placas tomadas en distintos ángulos y se estudiará en forma muy escrupulosa.

6.1. Radiografía Panorámica

Esta es una técnica muy útil para obtener información general acerca de las estructuras óseas y dentarias de la cavidad bucal. De hecho, el diagnóstico de inclusión dentaria suele realizarse a partir de una radiografía panorámica. En este tipo de radiografía podemos obtener la siguiente información:

- Presencia de la inclusión.
- Relación del diente incluido con el seno maxilas, fosas nasales, dientes adyacentes.
- Presencia de patología asociada (quistes, tumores, osteítis, sinusitis, etc.)
- Desplazamientos y lesiones en los dintes vecinos.

6.2. Radiografía Oclusal

Cuando se toma una radiografía oclusal anterior se coloca el tubo de rayos X en el punto nasion. De este modo obtendremos una película muy rica en detalles, pero sin ningún valor en la determinación de la posición relativa de los dientes por la inevitable distorsión que presenta.



6.3. Radiografía Periapical

Efectuamos la técnica convencional de la radiografía intrabucal retroalveolar, procurando colocar el eje mayor de la placa radiográfica en posición vertical. Si bien no es fiable para fijar la posición espacial del canino aunque solo observaremos relaciones en el plano frontal, resulta de interés para determinar otros datos:

- Morfología del diente, los detalles de la zona apical en ocasiones son difíciles de apreciar, porque se les superpone la imagen del seno maxilar y de las raíces de los dientes vecinos.
- Distancia entre el diente incluido y el proceso alveolar y de las raíces de los otros dientes. Además podremos ver la distancia entre el canino incluido y las fosas nasales o el seno maxilar.
- Dirección del canino: si su posición es vertical, oblícua u horizontal.
- Existencia de patología asociada de los dientes vecinos.
- Estructura y densidad del hueso alveolar adyacente.
- Quiste folicular asociado.
- Presencia de anquilosis.
- Presencia de reabsorción del canino y/o de los dientes vecinos.
- Dientes supernumerarios.
- Tumores.

6.4. Técnica Doble

Se basa en la denominada regla de Clark o “ley de objeto vestibular”. Su fundamento es una principio básico de la perspectiva, si un observador en movimiento proyecta su mirada hacia dos objetos próximos entre si, a medida que se desplacen variará la relación de perspectiva entre los objetos. La aplicación práctica a la radiografía del canino incluido es la siguiente: Si proyectamos sucesivamente el foco de rayos X sobre dos placas intrabucales , la primera en posición orto y la segunda en posición mas distal, la variación en la posición relativa del canino nos indicará si se encuentra en posición palatina o, por el contrario, vestibular respecto a la arcada dentaria.

Si en la segunda proyección la imagen correspondiente al canino se desplaza hacia distal respecto a la obtenida en la primera, el canino se encuentra en situación palatina, mientras que si se desplaza hacia la línea media, se encuentra en situación vestibular respecto a los otros dientes.

Canino superior incluido por palatino ya que al desplazar el foco de Rx hacia mesial la imagen del canino se desplaza en el mismo sentido.

7. ACTITUD TERAPÉUTICA

Las opciones de tratamiento van a depender mucho del tipo de retención (bucal o palatino), la severidad de la misma y la edad.

La mayoría requiere de una intervención quirúrgica, remoción, exposición o transplante; con o sin tracción ortodóncica.
Normalmente se requiere dos tipos de tratamiento: exposición simple o exposición con la colocación de un aparato ortodóncico después de la cirugía.

Este tratamiento debe ser realizado tempranamente para prevenir daños a los dientes adyacentes.El pronóstico de este tipo de tratamiento va a depender de diversos factores tales como: la posición del diente retenido en relación con los dientes adyacentes, angulación, distancia que el diente debe ser movido, dilaceración radicular y posible presencia de anquilosis y reabsorción radicular.

8. ANESTESIA

Se utiliza la anestesia local en los casos en que el cirujano tenga gran habilidad en este tipo de exodoncias o cuando el canino incluido es una posición de fácil acceso.

La laboriosidad de la intervención, la edad y la emotividad del paciente pueden recomendar una premedicación sedante.

La técnica de anestesia locorregional recomendada en cada caso debe conseguir la anestesia de los siguientes nervios:

Canino superior

Posición palatina

- Nervio infraorbitario.
- Nervio nasopalatino
- Nervio palatino anterior

· Posición Vestibular o intermedio

- Nervio infraorbitario
- Nervio nasopalatino
- Nervio palatino anterior
- Nervio alveolar superior medio

Canino inferior

· Posición vestibular, lingual o intermedio

- Nervio dentario inferior
- Nervio lingual


La anestesia de estos nervios puede conseguirse con técnicas de anestesia troncular o infiltrativa supraperióstica o una combinación de las dos.

9. POSICIÓN DEL PACIENTE

Cuando el canino esta en posición palatina es conveniente colocar la cabeza del paciente en hiperextensión, para una mejor visión de la región palatina anterior. En el resto de los casos, colocaremos al paciente ligeramente incorporado.



10. TÉCNICA QUIRÚRGICA

10.1. CANINO SUPERIOR

10.1.1. CANINO SUPERIOR EN POSICIÓN PALATINA

10.1.1.1. Incisión

Se utiliza la incisión llamada “festoneada”, siguiendo los cuellos dentarios por el surco gingival palatino desde la cara mesial del premolar de un lado al canino o primer molar del lado contrario, o al primer molar si la inclusión es bilateral. Es conveniente mantenerse lo más próximo posible a los cuellos y espacios interproximales y en contacto con el hueso, a fin de no dejar ninguna porción del margen gingival adherido. Se deberá seguir la regla de realizar exposiciones amplias que nos faciliten la visión, por lo que no resulta aconsejable reducir la extensión del colgajo con la excusa de limitar la agresión quirúrgica.

10.1.1.2. Disección del colgajo

Es uno de los tiempos más difíciles pues la fibromucosa se encuentra muy fuertemente adherida al hueso de las apófisis palatina del maxilar, lo que hace que se debe evitar movimientos intempestivos con el disector que debe estar siempre aplicado al hueso. Se recomienda realizar el despegamiento en un “frente” extenso y seguir avanzando con tacto y energía a la vez, hasta disecar el colgajo en toda su amplitud. Esto evita desgarros y perforaciones de la fibromucosa. Es constante la resistencia del despegamiento en la región del paquete nasopalatino, que se puede seccionar con el bisturí sin mayor trascendencia a pesar de que intentaremos conservar su integridad especialmente en los abordajes de una sola hemiarcada.

A medida que nos desplazamos hacia atrás con el colgajo, la resistencia al despegamiento del colgajo se va reduciendo. En este punto debemos ser cuidadosos y detener la disección a nivel de los primeros molares con objeto de no lesionar los pedículos vasculonerviosos palatinos, lo que puede ocasionar desagradables complicaciones, especialmente la necrosis de parte o de todo el colgajo.

Finalizado este tiempo, resulta útil, si el abordaje ha sido unilateral, dar al colgajo, un punto de sujeción en U y fijarlo alrededor del cuello del primer molar opuesto. Así se mantendrá apartado el colgajo, lo que conferirá mayor comodidad y liberará al ayudante. En el caso de abordajes bilaterales con sección del pedículo nasopalatino, colocamos un punto en U en cada lado y los sujetamos con una pinza de forcipresión. En la mayoría de los casos reclinamos y protegemos el colgajo fibromucoso palatino con un depresor de lengua pequeño, un separador plano maleable o una legra de Howarth.

10.1.1.3. Ostectomía

Una vez expuesta la superficie de la bóveda palatina tras la disección del colgajo envolvente, se realiza una inspección de la misma para identificar alguna anomalía que facilite la localización del canino.

Los objetivos de la ostectomía son exponer la corona y el cuello del diente, eliminar la resistencia a la extracción creando una vía de salida, y permitir la aplicación del elevador o de los fórceps. Utilizando una pieza de mano se ira retirando el hueso cortical correspondiente a la corona hasta descubrir la cúspide.

En este tiempo se debe evitar la lesión de los dientes vecinos. Durante esta maniobra se debe irrigar constantemente el campo operatorio para refrigerar la fresa y limpiar la zona, esto facilita la visión del campo.

Gracias a la irrigación y la aspiración combinados, el aspecto más blanco y más brillante de la corona dentaria, la hará visible, aunque la fresa se guiará principalmente por la diferencia de resistencia al tacto entre el tejido óseo y el diente incluido.

Con frecuencia advertiremos en este momento que el diente se encuentra más profundo de lo que se suponía es así que es muy importante prestar mucha atención a la anatomía del diente a medida que este vaya apareciendo y así dirigir adecuadamente la ostectomía. En un principio iremos a parar a la región del cuello o al tercio superior de la corona, la identificación de los detalles tales como el cíngulo o el mismo cuello será de gran ayuda. En caso de inclusión profunda se puede indicar la realización de ostectomía en “estampilla postal” que consiste en practicar una serie de perforaciones que después se unen entre si con fresa de fisura.

Una vez expuesta la corona hasta el cuello, se hará un surco alrededor, con un objeto de facilitar las maniobras de luxación.

10.1.1.4. Luxación

Antes de realizar cualquier ostectomía adicional u odontosección, se recomienda siempre intentar la luxación del canino mediante un botador, utilizando un elevador recto en ocasiones se consigue movilizarlo y finalizar la extracción con botadores de Pott, a menudo este gesto resulta ineficaz, por lo que deberemos ampliar la ostectomía en los puntos susceptibles de crear una retención e intentar nuevamente la luxación.

10.1.1.5. Odontosección

Cuando las maniobras de luxación no han dado resultado por la impactación de la corona o por la angulación de la raíz, se procede a la odontosección. Esta se lleva a cabo a nivel del cuello anatómico en sentido transversal. Habitualmente no es preciso realizarla de forma completa en profundidad ya que una vez alcanzada la porción más profunda, mediante un elevador recto o de Pott, y una ligera rotación podemos proceder a fracturar el diente en dicha zona, momento que se evidencia con un ruido seco. A continuación se procede a extraer los fragmentos con los botadores, empujando normalmente con la corona dentaria, y desplazando mediante el juego con los elevadores de la raíz hacia el espacio así credo, en ocasiones se realizan secciones adicionales o la resección del fragmento dentario, especialmente en aquellos casos en que la cúspide, por su proximidad a los dientes vecinos, resulte difícil de exponer. En estos casos resulta útil hacer una sección doble, paralela, el el cuello dentario. Una vez retirado el fragmento intermedio y gracias al espacio creado podremos retirar los correspondientes a la corona y la raíz.

10.1.1.6. Avulsión

Si se ha conseguido luxar el diente sin realizar la odontosección se colocará el elevador de Pott, lateralmente a la corona y mediante rotación, apartando aquella de su lecho y con el punto de apoyo en el hueso palatino especialmente del lado mesial que es más sólido, completaremos la avulsión. En ocasiones, si conseguimos realizar una buena presa, mediante un fórceps de bayoneta de ramas finas lograremos la avulsión. Estos gestos más simples suelen ser posibles cuando el canino está en situación vertical o algo oblicuo, pero siempre en una localización favorable. En ocasiones es útil colocar los dos elevadores de Pott, uno por mesial y otro por distal, y ejercer palanca sucesivamente con cada uno de ellos, hasta conseguir la extracción del canino incluido.

En caso de haber realizado odontosección, se extrae primero la corona y seguidamente la raíz.

Si ésta permanece todavía inmóvil, especialmente si presenta dilaceración, descubriremos parte de la misma mediante un fresado adicional. Con frecuencia, resulta de utilidad realizar un orificio o “muesca” en la dentina de la porción radicular expuesta, de profundidad suficiente para aplicar el extremo de un elevador de Pott y extraer el resto radicular. Si durante la extracción se fractura el ápice del canino, se intentara extraerlo con ayuda de una lima de endodoncia anclada en el conducto radicular, si esta maniobra muestra más riesgos que beneficios se dejará el ápice tomando nota de ello para los sucesivos controles postoperatorios.
Siempre que intentemos extraer u diente incluido, deberemos colocar los dedos de la mano izquierda sobre las superficies vestibulares de los dientes vecinos erupcionado para darles apoyo y soporte, y especialmente para identificar cualquier fuerza nociva que se les transmita.

10.1.1.7. Restauración y limpieza de la zona operatoria

Para finalizar la intervención y una vez comprobada la extracción completa del canino, realizaremos un legrado del alveolo mediante cucharilla y retiraremos los restos del saco pericoronario o de tejido de granulación.

Un lavado meticuloso con suero fisiológico estéril y una regularización de los resaltes óseos con lima de hueso o con fresa redonda de acero son indispensables antes del cierre. En este momento debemos revisar el colgajo a fin de eliminar posibles zonas de posible sangrado o cualquier coágulo adherido al mismo, con el fin de evitar hemorragias postoperatorias o la formación de hematomas que comprometan su vitalidad.

10.1.1.8. Sutura

Una vez repuesto el colgajo en posición, aplicaremos presión digital sobre toda la superficie a fin de adaptarlo al paladar. Se sutura desde la mucosa vestibular hacia la mucosa palatina mediante puntos sueltos peridentarios. Se inicia la sutura por la papila interincisiva central o por cualquier otro punto fijo de referencia y anudamos los puntos sobre la cara vestibular.

En estos pacientes es muy útil efectuar puntos sueltos simples peridentarios (en las papilas) en forma de 8; es decir, cogemos sólo la papila vestibular en su base al ir de vestibular a palatino, y al volver de palatino a vestibular, sólo cogemos la papila palatina. El nudo se efectúa en el lado vestibular.

Extracción de un canino superior en posición palatina horizontal. A)anestesia local. B) Incisión sulcular palatina. C) Disección de un colgajo envolvente. D) Ostectomía. E) Luxación y extracción. F) Sutura

10.1.2. CANINO SUPERIOR EN POSICIÓN VESTIBULAR

Esta variedad, menos frecuente, presenta habitualmente menos complicaciones y su intervención resulta más sencilla y con mejor visión y acceso que en la posición palatina.

10.1.2.1. Incisión

En este caso, existen dos incisiones distintas, ya conocidas y válidas igualmente para realizar el abordaje vestibular: la incisión de Neumann y la semilunar de Partsch, de concavidad superior. En nuestra práctica, preferimos realizar la de Neumann. En caso de hacer la semilunar, siempre la efectuaremos a suficiente distancia de la zona operatoria ya que, si la línea de sutura cae sobre el defecto quirúrgico creado en el hueso tras la extracción, la aparición de complicaciones en la misma, como dehiscencia o infección de la sutura, puede conducir a la infección de la cavidad ósea residual. Esta incisión puede ser especialmente útil en el caso de que el canino este en una posición alta y que el paciente sea portador de coronas o puentes en los dientes adyacentes, ya que no ocasiona retracción gingival ni alteraciones periodontales, más frecuentes en el caso de emplear la incisión de Neumann. Debe recordarse que para esto, la parte más baja de la incisión debe estar a más de 0.5 cm. del margen gingival.

Normalmente hacemos la incisión de Neumann con las dos descargas vestibulares abiertas hacia distal. La incisión irá normalmente desde el segundo premolar derecho al homónimo del lado izquierdo situando la descarga en la zona correcta. Si debemos efectuar la extracción de un único canino superior, haremos la incisión de Neumann parcial con solo una descarga situada en la zona del segundo premolar del lado afecto, liberando hasta la zona del incisivo central del otro lado.

10.1.2.2. Disección del colgajo mucoperióstico

Con el periostótomo de Freer levantaremos un colgajo de grosor completo, procurando no lesionar la mucosa bucal, lo que viene facilitado por ser menos adherente que la fibromucosa palatina.

Una vez expuesta la superficie vestibular del maxilar superior, intentaremos identificar el relieve de la corona del canino aunque la presencia de relieves en esta región puede ser engañosa; en ocasiones puede corresponder a las raíces de los dientes adyacentes.

Si desgarramos un colgajo muy amplio y con extensión hacia arriba, debe tenerse la precaución de no lesionar el nervio infraorbitario.

10.1.2.3. Ostectomía

Con una fresa redonda, en idénticas condiciones a las descritas para la posición palatina, retiraremos el hueso que recubre el diente que muchas ocasiones es una cortical vestibular muy adelgazada y de fácil eliminación. En ocasiones, se encontrará relativamente alto, lo que nos obligará a ampliar la disección del colgajo miucoperióstico. Así pues el contacto con el canino incluido se establece rápidamente tras la perforación de la cortical ósea, si no sucede así, es peligroso e inútil penetrar más profundamente. Se recomienda antes esta eventualidad la realización de una ostectomía de la cortical ósea que sirva de ventana y prudentemente iremos buscando, con la fresa a baja velocidad o con pinza gubia, el diente incluido.

Debemos liderar la corona dentaria en toda la superficie expuesta por vestibular y las dos caras proximales.

La exposición debe ser amplia para permitir un buen acceso a la corona y al cuello del diente, pero sin perder el control de la fresa ya que si no con toda seguridad produciríamos lesiones en las raíces vecinas.

10.1.2.4. Avulsión

Habitualmente, la extracción del canino en esta situación resultará sencilla. No obstante, en ocasiones deberemos realizar odontosección u otras maniobras ya escritas en el caso de canino en posición palatina. Normalmente una vez expuesta la corona se extrae el canino aplicando un elevador recto entre éste y el óseo mediante ligeros movimientos de rotación. La laxitud del hueso del maxilar superior facilitan la introducción del elevador, movilizando el diente y produciendo su extracción. Todas estas maniobras deben ejecutarse prudentemente, evitando la presión sobre los dientes vecinos y sobre el fino hueso que los cubre. Así se evitan que estos dientes se luxen, se desplacen o se lesionen.

10.1.2.5. Restauración Lavado y Sutura

Como en el caso anterior retiraremos los restos del saco perocoronario aunque este suele salir unido a la corona en el momento de la extracción, regularizaremos los bordes óseos y tras, una última inspección procedemos a la sutura en el caso de haber elegido la incisión de Partsch, utilizaremos puntos simples, y en la de Neumann, puntos sueltos peridentarios.

Extracción de un canino superior en posición vesitbular. A) incisión de Neumann. B) Despegamiento de un colgajo trapezoidal. C) Ostectomía en sello postal. D)Odontosección en el cuello dentario. E) Extracción de la corona y la raíz por separado. F) sutura



10.1.3. CANINO SUPERIOR EN POSICIÓN INTERMEDIA O MIXTA


Esta situación menos frecuente será habitualmente en hallazgo intraoperatorio. Se tratara, por lo general, de un canino en posición palatina según el estudio radiográfico, que presentará el ápice en posición vestibular. Al utilizar la vía palatina, deberemos tener siempre presente tal posibilidad, pese a su rareza, ya que la técnica tiene variaciones. La secuencia, en este caso será la siguiente:

- Abordaje palatino, exposición de la corona y odontosección si es preciso. El primer tiempo de esta fase operatoria es localizar la corona mediante la ostectomía pertinente. Debemos descubrir la corona y el tercio cervical de la raíz y seccionar el canino lo más cerca posible del cuello dentario. La odontosección completa como en los otros casos se efectúa con el botador e introduciremos en la ranura hecha con la fresa, lo que permite al mismo tiempo luxar la corona hacia el exterior o el interior según su posición. Una vez retirada la corona y si tras intentar retirar la raíz, vemos que presenta resistencia y se halle entre el incisivo lateral y el primer bicúspide o bien entre ambos bicúspides, ampliaremos el abordaje quirúrgico con una segunda vía.
- Abordaje vestibular y ostectomía. Una vez identificado y luxado el ápice, trataremos de retirarlo por esta vía y si no lo conseguimos, procuraremos luxarlo completamente con un elevador e impulsado hacia la cavidad palatina correspondiente a la corona para así finalizar la avulsión por vía palatina. El no tener en consideración esta situaciñon intermedia puede llevarnos a intentar hacer la extracción por una sola vía, es lo que además de alargar exageradamente la intervención dará lugar a múltiples accidentes y complicaciones. En este caso al quedar un defecto con la pérdida de las dos corticales estará, recomendado emplear técnicas de regeneración tisular guíada.

10.2. CANINO INFERIOR

La inclusión del canino inferior es mucho menos frecuente, como vimos, que la del superior. El diagnóstico de la posición es generalmente mas fácil. Las radiografías peri apicales según la técnica doble o del paralelaje y en este caso la radiografía oclusal, más fiable que en las inclusiones superiores, nos orientaran cerca de la posición, que habitualmente es vestibular. También es inexcusable la radiografía panorámica, que nos permitirá descartar otras anomalías en los maxilares. Otros detalles de importancia son:

- Altura, forma, tamaño y posición del canino.
- Orientación del eje mayor del diente (horizontal, vertical, oblicuo, excepcionalmente intermedio).
- Relación con las estructuras vecinas (dientes, foramen mentoniano, corticales externa e interna).
- Alteraciones en la forma (dilaceración radicular).
- Tejido óseo que rodea el diente incluido.

Igual que en el caso del canino superior incluido, podemos encontrarnos con el diente en posición vestibular, lingual, intermedia o mixta. Pero además de según Biou, existen dos tipos de inclusión que comportan pequeñas variaciones en la técnica operatoria.

Inclusiones en el hueso alveolar, en las que el canino incluido tiene unas relaciones muy íntimas con el resto de dientes de la arcada dentaria, lo que induce una dificultad suplementaria a la extracción. En estos casos las raíces de los dientes que rodean el canino, pueden quedar después de la exodoncia con una alveolitis superficial ya que la cicatrización ósea en la región alveolar está sujeta a posibles alteraciones difíciles de controlar.

Inclusiones en el cuerpo de la mandíbula. En este caso el canino está en una posición más o menos vertical por debajo de las raíces de los incisivos o premolares. La dificultad operatoria viene dada por lo reducido del campo quirúrgico y por el peligro de que con las maniobras de exodoncia pueda producirse una fractura mandibular.


10.2.1. CANINO INFERIOR EN POSICIÓN VESTIBULAR


Una vez aplicada la anestesia, mediante bloqueo de los nervios lingual y dentario inferior del lado afectado, resulta útil infiltrar localmente en el fondo del vestíbulo para así, por el efecto vaso constrictor de la adrenalina, conseguir un mejor sangrado y mejor visión del campo operatorio.

10.2.1.1. Incisión

Para este apartado valen las mismas incisiones que hemos comentado para el canino superior en posición vestibular. En la experiencia, la incisión de Newman parcial desde el primer molar con una sola descarga en la zona mesial del incisivo lateral suele ser suficiente para tal propósito. Debe tenerse presente siempre la posición del pedículo vásculo-nervioso mentoniano.

Si el canino está en una posición muy baja y cercana al reborde mandibular, podría indicarse un abordaje endobucal mediante una incisión semilunar amplia en la mucosa libre. Es de indicación excepcional un posible abordaje cutáneo extraoral, aunque algunos autores lo recomiendan para la extracción lingual baja (En zona mentoniana). La incisión será mínima y quedará disimulada al estar por debajo del reborde mandibular. Se seccionan el tejido subcutáneo y el músculo cutáneo del cuello y se incide el periostio. Una vez ligados los vasos sangrantes, se separan los bordes de la herida y se expone la mandíbula. Se efectúa la ostectomía pertinente y las demás fases operatorias ya que hemos descrito, para finalmente colocar un drenaje espirativo tipo Redón y cerrar la incisión por planos.

10.2.1.2. Disección del colgajo

Como siempre deberemos exponer convenientemente el campo, para evitar caer en una zona quirúrgica con mala visibilidad y así evitar mayor dificultad y duración de la intervención. En este caso deberemos reparar en la presencia del nervio mentoniano que, en caso de duda es conveniente identificar y proteger para evitar lesionarlo al traccionar el colgajo con el separador.

10.2.1.3. Ostectomía

Este tiempo presenta las mismas características que con el canino superior. Con mucha frecuencia nos veremos obligados a efectuar la odontosección con el fin de hacer la extracción de la forma menos traumática posible. Debe recordarse que la estructura ósea mandibular es muy compacta y por tanto poco elástica, lo que favorece a que se fracture el diente al intentar luxarlo. En contadas ocasiones nos vemos obligados a fragmentar el diente en tres o cuatro partes. La odontosección es casi obligada, especialmente cuando la inclusión es horizontal.

La ostectomía de la cortical externa en muchas ocasiones está facilitada por la presencia de un quiste folicular que rodea la corona del canino incluido y que ha adelgazado el grosor de la cortical.
10.2.1.4. Avulsión, Legrado, Regularización ósea y Sutura

La extracción se realiza con elevadores y el resto de tiempos quirúrgicos serán similares a los ya comentados para el canino superior. Algunos autores recomiendan, tras cerrar la herida de la mucosa, colocar sobre el mentón dos bandas de esparadrapo con el fin de hacer compresión sobre la zona y evitar que la herida se abra.







Extracción de un canino inferior en posición vestibular. A) Incisión de Neumann parcial con descarga mesial. B) Ostectomía con sello postal. C) Visualización correcta de corona dentaria. D) Extracción del canino con botadores. E) Odontosección. F) Extracción de la corona dentaria. G) Extracción de la raíz. H) Regularización ósea con lima de hueso.
10.2.2. CANINO INFERIOR EN SITUACIÓN LINGUAL

De preferencia, las inclusiones linguales deben intentarse extraer por vía vestibular. En esta posición, la extracción quirúrgica por vía lingual requiere una cierta destreza, por la vecindad de estructuras anatómicas importantes con el nervio lengua, la arteria y venas sublinguales, el conducto de Wharton y la glándula sublingual. Deberemos evitar los colgajos sublinguales con descargas por su mala vascularización y nos limitaremos a practicar una incisión que recorra el borde gingival libre, suficiente mente extensa para permitir un correcto abordaje mediante la elevación de un colgajo envolvente lingual. La amplitud del despegamiento dependerá evidentemente del tamaño, la dirección y la posición del diente incluido. Desgraciadamente en estos casos la visibilidad del campo operatorio suele ser bástate deficiente. La técnica quirúrgica no varía de la ya descrita anteriormente. En la situación intermedia puede ser necesario un abordaje combinado (vestibular y lingual) y se efectúa la exodoncia por separado, raíz por lingual y corona por vestibular o viceversa, tras haber realizado previamente la odontosección del canino.

Un abordaje doble puede llegar a ser necesario como el caso descrito por Rius y Cols., en el que se presenta un canino incluido en posición lingual, con un quiste folicular añadido junto con un diente supernumerario situado por vestibular.
En las localizaciones muy bajas, especialmente en pacientes desdentados y ancianos, debemos extremar las precauciones, a fin de evitar ostectomías excesivas que puedan comprometer la resistencia mandibular.


10.3. CANINO TRANSMIGRADO

En raras ocasiones un canino inferior puede migrar de un lado de la mandíbula al otro, y se define como transmigrado si la mitad o más del mismo ha atravesado la línea media.

En los casos descritos, suele haber existido un obstáculo para la erupción natural tal como la presencia de dientes supernumerarios, odontomas y otros dientes permanentes incluidos o antecedentes de fractura mandibular en la infancia. Si el canino no puede erupcionar fisiológicamente, seguirá el camino de menor resistencia; como el diente se mueve en dirección de la corona y por la inclinación maizal del germen, es posible que adopte una posición horizontal, migrando hacia el lado contra lateral. Esta migración vendría favorecida por el largo período de formación de la raíz, por la existencia de un área de osteolisis pericoronaria y por la forma cónica o en clavija del canino.

De acuerdo con la experiencia por Alaejos y cols., la indicación de la extracción de un canino transmigrado, vendría dada por la existencia de sintomatología asociada (quiste folicular) y por la accesibilidad quirúrgica. En caso contrario, se podría optar por la abstención quirúrgica y con el canino bajo observación.

Estos dientes mantienen su inervación original, hecho que debe tenerse presente si se efectúa la extracción con anestesia local.


11. COMPLICACIONES

11.1. Intraoperatorias

o La perforación de la fibromucosa palatina puede producirse si se hacen maniobras bruscas en el despegamiento. Para evitarlas debemos realizar la disección en un frente amplio, a todo el ancho del colgajo e ir avanzando paulatinamente, sobre todo en pacientes totalmente desdentados portadores de prótesis removibles, en lo que es común que la fibromucosa se adhiera firmemente al hueso subyacente.

o La sección del pedículo vasculo-nervioso nasopalatino. Mejora el trabajo del operador y puede llegar a ser necesaria en algún caso de localización medial.

o Se puede producir la perforación del seno maxilar o del suelo de la fosa nasal, que no debe pasar inadvertido. Cuando se produce es necesario efectuar una sutura cuidadosa para que la mucosa bucal cierre correctamente. Administrar antibióticos y vasoconstrictores nasales y recomendar al paciente que evite las maniobras de Valsalva que aumenten la presión en las vías aéreas superiores. La consecuencia más temible de esta complicación es la aparición de una fístula o comunicación buconasal u orosinusal, cuyo tratamiento exigirá la realización de colgajos de vecindad

11.2. Postoperatorias

o Las más comunes son de índole infecciosa, en la mayoría debidas al secuestro de fragmentos óseos necrosados por un excesivo calentamiento fruto de una refrigeración escasa, o bien de fragmentos libres de hueso no retirados durante la fase de lavado e inspección final. El tratamiento consiste en antibióticos terapia oral o parenteral según la severidad del cuadro, drenaje, y legrado si es preciso. La formación de un hematoma puede causar dificultades en la curación de la herida y a menudo se sobre infecta. Esto debe prevenirse aplicando compresión sobre la fibromucosa.

o La movilidad de los dientes vecinos es casi constante en las primeras semanas del postoperatorio, por la pérdida del soporte óseo y por la inflamación y demás procesos reparativos que acontecen en la zona operatoria. Esta movilidad disminuye con la cicatrización ósea pero puede quedar ligera movilidad remanente y un cierto grado de alveolitis con dolor provocado por variaciones térmicas.


BIBLIOGRAFÍA



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· LASKIN D. (1987). Cirugía bucal y maxilofacial. Tomo I. México. Editorial Médica Panamericana.

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