miércoles, 15 de octubre de 2008

TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES BAJO TRATAMIENTO MÉDICO

INTRODUCCIÓN


La práctica cotidiana de la odontología contemporánea exige al profesional tener el conocimiento para identificar y manejar enfermedades sistemáticas frecuentes.
Los avances en el campo de la salud permiten que la mayoría de los pacientes, con una gran variedad de alteraciones sistémicas crónicas, agudas y en receso, se presenten de manera ambulatoria a los consultorios odontoestomatológicos en busca de salud oral y merjora de su condición de vida, provocando que el odontólogo comprenda mejor el impacto de estos padecimientos en sus diferentes tareas como diagnóstico, planificación integral del tratamiento y manejo interdisciplinario.
El dominio de estos conocimientos permitirá un ejercicio clínico más seguro donde las complicaciones se puedan prevenir o aminorar y sea posible participar activamente en la preservación y mejora de la condición de salud global de los individuos.
El clínico en odontología al entender los mecanismos de acción, sintomatología, métodos de diagnóstico y manejo médico de los padecimientos sistémicos, podrá establecer racionalmente los niveles de riesgo y adaptar los esquemas típicos de tratamiento dental a las necesidades particulares de cada paciente, cuando sea necesario.
El proceso para satisfacer las observaciones antes mencionadas es complejo; por ello es indispensable conocer primero el estado general de los pacientes, seguido de la identificación de los problemas bucodentales para la adecuada toma de decisiones en el manejo odontológico de los pacientes aparentemente sanos en general y de los médicamente comprometidos en particular.


TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES BAJO TRATAMIENTO MEDICO

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
1. HIPERTENSIÓN
La hipertensión arterial (HTA) es la enfermedad sistémica más frecuente en la población adulta. Se define como el aumento sostenido de la presión arterial por arriba de 140 mmHg para la presión sistólica, y superior a 90 mmHg para la diastólica. Para su diagnóstico se requiere de tres o más lecturas mayores a 140/90 mmHg,
Aunque en sus inicios es asintomática e inocua, la HTA con el tiempo va a tener repercusiones en todos los tejidos y órganos de la economía y puede ser mortal. Es el factor de riesgo más importante para enfermedades coronarias y eventos cerebrovasculares.
En vista de que algunas estadísticas demuestran que al menos 7.5% de la población demandante de atención dental, independientemente de la edad, padece HTA, su conocimiento, prevención y manejo médico debe ser del dominio de los odontólogos.

1.1. CLASIFICACIÓN POR ESTADIO DE SEVERIDAD

§ Optima: presión sistólica <120 y la presión diastolita <80
§ Normal: presión sistólica <130 y la presión diastolita <85
§ Presión normal alta: presión sistólica 130 a 139 y la presión diastolita 85 a 89
§ Hipertensión etapa 1: presión sistólica 140 a 159 y la presión diastolita 90 a 99
§ Hipertensión etapa 2: presión sistólica 160 a 179 y la presión diastolita 110 a 109
§ Hipertensión etapa 3: presión sistólica 180 a 209 y la presión diastolita 110 a 119
§ Hipertensión etapa 4: presión sistólica ≥210 y la presión diastolita ≥120


1.2. MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE HIPERTENSO

§ Para efectos de manejo dental, los pacientes hipertensos pueden ser clasificados en relación con el control médico que se tenga sobre sus cifras tensionales y el tipo de comportamiento frente a esta enfermedad, como se muestra a continuación:

a. Control adecuado. Como paciente controlado será considerado aquel que toma sus medicamentos, acude a sus citas con el médico y tiene cifras cercanas a lo normal.
b. Mal controlado. Quien a pesar del empleo de medicamentos, puede cursar con cifras superiores a lo esperado.
c. Control errático. Bajo esta categoría entran quienes no han sido motivados lo suficiente como para ser metódicos en sus visitas al médico y en la toma de los fármacos antihipertensivos.
d. Abandono del tratamiento. Paciente que ha abandonado el tratamiento por diversas razones.
e. Hipertenso no controlado.

§ Interconsulta médica: Clasificación de HTA, terapéutica farmacológica, evolución y control de la HTA.
§ Tomar la presión arterial en cada consulta. Definir manejo dental. Un incremento de 20 % en las cifras base, obliga a posponer la consulta.
§ Preguntar al paciente en cada consulta si ha seguido su tratamiento.
§ Tratar de reducir los eventos estresantes, tratando de producir una atmósfera de relajación en la consulta.
§ Si fuera necesario, prescribir ansiolíticos la noche anterior y 45 minutos antes de la cita: diacepam 2 mg por vía oral.
§ Atender a los pacientes hipertensos por la tarde.
§ El contacto con el médico del paciente es importante, ya que él puede proporcionar información que permita conocer la evolución de la enfermedad, el estado de salud actual, el tipo de HTA, la etapa que está clasificado, la terapia que ha recibido y las cifras de PA que son de esperarse en la persona.
§ Informar al paciente hipertenso sobre la necesidad de realizar modificaciones en su tratamiento dental, para evitar una crisis hipertensiva derivada del tratamiento odontológico. Los pacientes con HTA bien controlada generalmente no requieren de modificaciones importantes en su manejo.


Plan de tratamiento dental e hipertensión arterial
Categoría
Tratamiento Dental
Etapa 1
(140 a 159/90 a 99)
Sin modificaciones en el plan de tratamiento. Informar al paciente, referir al médico o ambos.
Etapa 2
(160 a 179/100 a 109)
Tratamiento dental selectivo: restauraciones, profilaxis, terapia periodontal no quirúrgica, tratamiento endodóntico no quirúrgico. Referir al paciente con el médico.
Etapa 3
(180 a 209/110 a 119) y
Etapa 4
(= O > 210/=0 > 120)
Procedimientos de emergencia no estresantes: alivio del dolor, tratamiento para infecciones, disfunciones masticatorias, consulta. Referir inmediatamente al paciente con el médico.

1.3. MANIFESTACIONES BUCALES

La HTA no suele dar manifestaciones bucales por sí misma, con excepción de hemorragias petequiales debidas al aumento súbito y severo de la presión arterial, que no son patognomónicas de la enfermedad; sin embargo, pueden identificarse manifestaciones secundarias al uso de medicamentos hipertensivos de los que destaca la hiposalivación, que se acentúa en las personas que toman más de un fármaco antihipertensivo, la falta de salivación puede ser causante de recidivas cariosas, caries radicular y compromiso en el pronóstico a largo plazo de tratamiento rehabilitador protésico.
Los agrandamientos gingivales dado por los fármacos bloqueadores de los canales de calcio. Otras lesiones son las reacciones liquenoides, trastornos en la percepción de los sabores.
CARDIOPATIAS CORONARIAS
Las cardiopatías coronarias son la obstrucción del flujo sanguíneo coronario, que produce diversos grados de isquemia en el músculo cardiaco. Las complicaciones que derivan de la falta de riego sanguíneo al miocardio también son diversas, y pueden ocasionar la muerte.

2. ANGINA DE PECHO

Es el resultado de una discrepancia entre las demandas de oxígeno del miocardio y la incapacidad de las arterias co­ronarias para satisfacerlas, debido a la disminución en el lumen arterial, al espasmo de la arteria coronaria, o menos frecuentemente al desprendimiento y embolización de un fragmento de la placa ateromatosa.
Se caracteriza por dolor opresivo y abrumador en el pecho, que se irradia hacia el hombro y brazo izquierdos, hasta la punta del cuarto y quinto dedos, y en ocasiones cuello, mandíbula y cara del mismo lado. Se acompaña además de la sensación de muerte inminente.
Un cuadro de angina tiene la particularidad de durar segundos o minutos (< 20) y curar con el reposo. Todo ataque anginoso mayor de 20 minutos debe considerarse como infarto del miocardio. El paciente durante el ataque adopta una posición fija y suele llevarse el puño al pecho. Suele presentarse entre los 45 y 65 años de edad, especialmente en varones cuya profesión suele considerarse como altamente estresante. Las mujeres se ven afectadas en menor proporción.

CLASIFICACION DE LA ANGINA DE PECHO

La sociedad cardiovascular canadiense ha propuesto una clasificación de angina de pecho.
Divide en cuatro clases la severidad del cuadro clínico:

Clase 1: Angina causada sólo por ejercicio extenuante o prolongado. Las actividades cotidianas no lo provocan.
Clase 2: El dolor anginoso aparece al hacer ejercicio moderado, como subir más de un piso o andar dos o más cuadras con limitación ligera de la actividad física.
Clase 3: Limitación importante de actividad física. El dolor aparece ante el ejercicio leve. Incapacidad de andar dos o más cuadras o subir un piso a ritmo normal.
Clase 4: Incapacidad para llevar a cabo ejercicio alguno. El dolor aparece ante cualquier actividad física y puede presentarse en el reposo.

2.1. MANEJO DENTAL DEL PACIENTE

§ Ante un cuadro de dolor anginoso durante el trata­miento dental, el manejo que debe darse al paciente es el siguiente:
o Suspender el tratamiento dental.
o Colocar al enfermo en una posición que le sea cómoda (45°), ya que tiende a sentarse y no es reco­mendable obligarlo a mantenerse en posición su­pina.
o Administrar un vasodilatador coronario de acción corta (nitroglicerina, isosorbide, aerosol de nitro­ glicerina) y esperar que actúe entre 2 y 5 minutos.
o Tomar signos vitales.
o Si se dispone de oxígeno, administrarlo por medio de una cánula nasal a una dosis de seis litros por minuto.
o Dar una segunda dosis del vasodilatador corona­rio si no se obtiene respuesta en cinco minutos.
o Si no se logra el alivio del dolor a los 10 minutos dar una tercera dosis y buscar ayuda médica. Acompañar al paciente en la ambulancia hasta el hospital.

2.2. MANIFESTACIONES ORALES

§ Dolor: El dolor reflejado hacia el ángulo izquierdo de la mandíbula en muchas ocasiones ha sido el primer indicador de cardiopatía coronaria. El hecho de que desaparece con el reposo, permite sospechar el diagnóstico.
§ Hiposalivación: Por el empleo de cardiorreguladores como los bloqueadores B adrenérgicos.
§ Cambios en tejidos blandos: Otras manifestaciones secundarias que pudieran presentarse, como son las relaciones liquenoides, hiperplasia gingival por el uso de bloqueadores de los canales de calcio, úlceras aftosas, lengua negra, lesiones que semejan pénfigo o penfigoide, edema angioneurótico, eritema multiforme, urticaria y sialadenitis(inflamación de la glándula salival).

3. INFARTO DEL MIOCARDIO

Consiste en una zona localizada de necrosis del músculo cardiaco, que se produce como resultado de una isquemia aguda y sostenida del aporte sanguíneo en alguna de las ra­mas de las arterias coronarias. La causa más importante de infarto, en el 97% de los ca­sos, es el desarrollo de un trombo oclusivo en una placa ate­rosclerósica preestablecida en una arteria coronaria; con­tribuyen a la oclusión la erosión de la placa ateromatosa, la que sea proclive a la formación de trombos, y la libe­ración de mediadores químicos productores de vasoconstricción.
El infarto del miocardio suele afectar a individuos mayores de 40 años, aunque no se descarta la posibilidad de que se presente en personas de menor edad, principal­mente varones.
La incidencia de este trastorno en mujeres aumenta después de la menopausia. Los principales factores de riesgo para infarto de miocardio son hipertensión, diabetes mellitus, tabaquismo, hiperlipidemia, obesidad, sedenta­rismo, dieta rica en colesterol y estrés.
El cuadro clínico consiste en la aparición súbita de dolor torácico, opresivo, retroesternal, descrito como en "garra", que se irradia al hombro y brazo izquierdos, aun­que en ocasiones se extiende hacia el ángulo de la mandí­bula del mismo lado. Puede desencadenarse por situaciones de estrés, ejercicio extenuante o comidas copiosas, aunque también pudiera presentarse de manera espontánea con el paciente en reposo. El enfermo tiene la sensación de muerte, palidez, cianosis en extremidades, sudoración fría, náu­seas o vómito, disnea, hipotensión, pulso débil y en ocasio­nes irregular y la persona adopta una postura característica de autoprotección. La presión arterial que en un principio se eleva, tiende a bajar.

3.1. MANEJO ODONTOLÓGICO

§ Interconsulta médica para:
o Conocer el estado actual de salud.
o Identificar las complicaciones secundarias al infarto.
o Conocer la terapia farmacológica.
o Definir la resistencia al estrés del paciente.
o Informar ampliamente al cardiólogo sobre la terapia dental a realizar.
§ La extensión y complejidad del tratamiento dental dependerán de la resistencia del paciente al estrés y de las complicaciones derivadas del infarto del miocardio.

§ Esperar seis meses después del infarto para realizar tratamiento electivo. En caso de emergencia definir con el médico el manejo ambulatorio o bajo hospitalización.
§ Tomar la presión arterial y el pulso en cada cita. Ante cifras superiores 20% de los valores base (o arriba de 180/100 mmHg), o alteraciones en el ritmo cardiaco, posponer la consulta y/o remitir al médico.
§ Limitar en lo posible eventos extenuantes o estresantes. Puede prescribirse un ansiolítico la noche anterior y 45 minutos antes de la consulta. Mantener una atmósfera de trabajo relajada.
§ Citas vespertinas. Optimizar el tiempo de trabajo.
§ Pedirle al paciente el vasodilatador coronario que habitualmente recibe. Administrarlo ante un ataque de dolor torá­cico. Si se considera conveniente, prescribirlo de manera profiláctica antes de la consulta.
§ Sólo tratar a pacientes con arritmia bajo control médico. Evitar el uso de vitalómetro, bisturí eléctrico o instrumentos de ultrasonido en quienes son portadores de marcapaso.
§ Manejar sólo a pacientes con insuficiencia cardiaca bajo control.
§ Anestesia local profunda y duradera. Deben emplearse anestésicos locales con vasoconstrictor, con aspiración previa (tres cartuchos).
§ Pacientes que fueron sometidos a desviaciones o puentes coronarios en los últimos seis meses, deberán recibir profilaxis antibiótica para endocarditis bacteriana: amoxicilina 2 g una hora antes de la cita, por vía oral.
§ Evitar interacciones farmacológicas nocivas. No utilizar vasoconstrictores adrenérgicos si el paciente recibe bloqueadores β. Evitar AINE en quienes están bajo terapia anticoagulante y prescribirlos por corto tiempo a los que ingieren bloqueadores β o inhibido res de la ECA
§ Antes de procedimientos quirúrgicos en quienes reciben aspirina solicitar: Tiempo de sangrado. Suspender el medicamento seis días antes si el resultado es anormal. Pedir también cuenta de plaquetas. Si las cifras son meno­res a 70,000, consultar con el médico.
§ Solicitar un INR a quienes estén bajo terapia anticoagulante. Si el resultado es mayor a 2.5, pedir al médico ajuste la dosis.
§ Definir el plan de tratamiento odontológico sobre la base de la reserva salival. Usar geles y soluciones fluoradas. Estricto control de placa bacteriana.
§ Evitar movimientos bruscos del paciente en el sillón dental (hipotensión postural)
§ Identificar y tratar oportunamente las lesiones y alteraciones bucales secundarias al tratamiento farmacológico.
§ Si llegara a manifestar dolor precordial paroxísitico, debe manejarse como un cuadro de angina de pecho, admi­nistrarse un vasodilatador coronario de acción corta por vía sublingual esperar dos minutos a que haga efecto el medicamento antianginoso, y de ser necesario, repetir la dosis.
§ Dejar que el paciente adopte una posición cómoda que le permita respirar de manera adecuada, y aflojar las pren­das de ropa que le aprieten vigilar los sig­nos vitales.
§ Ante alteraciones del ritmo, elevación marcada de la presión arterial o falta de respuesta a una segunda dosis del medicamento administrar una tercera dosis y solicitar una ambulancia para el traslado del paciente a la institución hos­pitalaria más cercana.


3.2. MANIFESTACIONES ORALES

§ Las enfermedades coronarias por sí mismas no se mani­fiestan en la cavidad oral; sin embargo, pueden presentarse alteraciones relacionadas con el empleo de fármacos cardiorreguladores.

o Hiposalivación
o Disestesias: alteraciones en el gusto y percepción de los sabores (disgeusia, cacogeusia).
o Cambios hematológicos: pueden observarse petequias palatinas (paladar blando) o hemorragia gingival espontánea.
o Cambios en encía: sobresale el desarrollo de hiperplasia gingival
o Otros cambios de la mucosa oral: destacan el desarrollo de reacciones liquenoides, las úlceras aftosas y reacciones de alergia.

OTROS PADECIMIENTOS CARDIACOS

4. ARRITMIA

Arritmia es el término genérico que se emplea para un grupo de trastornos de la conducción de los impulsos eléctricos del corazón. Cuando se presentan contracciones anormalmente rápidas de origen auricular, auriculoventriculares o de los ventrículos, se definen como taquiarritmias, en cambio cuando el ritmo del corazón es lento o existe un bloqueo en la conducción, son definidas como bradiarritmias o bloqueos cardiacos.

4.1. MANEJO ODONTOLÓGICO

§ Consultar con el médico-sobre el tipo de arritmia y su tratamiento.
§ Está contraindicado tratar en la consulta dental a pacientes con arritmia sin diagnóstico, que hubieran abandonado el tratamiento o que no respondan al manejo farmacológico.
§ Tomar signos vitales en cada cita. Ante cifras superiores a 20% de la presión arterial basal, irregularidades en el pulso, frecuencia cardiaca > a 100 o < 60 latidos/minuto, suspender la consulta y remitir al paciente con el médico
§ En caso de daño valvular o cardiopatía congénita, prescribir profilaxis antibiótica para evitar endocarditis bacteriana. La administración de 2 g de amoxicilina por vía oral, una hora antes del procedimiento.
§ Identificar a los portadores de marcapaso y evitar en ellos el uso de radiación electromagnética: vitalómetro, bisturí eléctrico o escariador ultrasónico.
§ Exámenes complementarios:
o En pacientes bajo terapia anticoagulante solicitar INR reciente. Realizar procedimientos quirúrgicos simples con cifras < 2.5 y complejos con cifras < 2.0. Ante cifras mayores solicitar al médico la reducción del fármaco hasta alcanzar los valores deseados.
o En pacientes que reciben aspirina solicitar un tiempo de sangrado; con tiempos mayores a seis minutos, suspender el medicamento una semana antes del procedimiento.
o En personas que reciben medicamentos con posibilidades de producir trombocitopenia o leucopenia solicitar una biometría hemática completa para valorar esta posibilidad y tomar las medidas pertinentes.
§ Evitar interacciones medicamentosas y no rebasar las dosis de anestésicos locales recomendadas. Evitar el uso de vasoconstrictores adrenérgicos en pacientes refractarios a tratamiento farmacológico. Hacer uso siempre de anestésicos locales con vasoconstrictor.
§ Establecer un estricto control de placa dentobacteriana e incrementar las medidas de cuidados caseros (enjuagues fluorados) en pacientes que muestren hiposalivación secundaria al tratamiento farmacológico. Las citas de control después del tratamiento deben ser más frecuentes; aplicar flúor cada cuatro meses.
§ Cuando se requieran, hacer uso de AINE por períodos cortos.
§ Ante la posibilidad de hipotensión ortostática secundaria a fármacos, vigilar el descenso del paciente en el sillón dental.
§ Ante taquiarritmias provocar el vómito, tos o dar masaje al seno carotídeo. En caso de bradiarritmias con pérdida de la conciencia pudiera ser necesario dar un golpe precordial. De presentarse paro cardiaco iniciar reanimación cardiopulmonar.

4.2. MANIFESTACIONES ORALES

§ No existen propiamente manifestaciones de arritmia en la cavidad oral; sin embargo, tal como sucede en otro tipo de enfermedades cardiovasculares, los fármacos para el con­trol de este trastorno pueden producir algún tipo de lesión o alteración.
o Hiposalivación
o Lesiones petequiales
o Tendencia a hemo­rragia.
o Trastornos del gusto o sabor amargo constan­te.

5. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

La insuficiencia cardiaca congestiva es una afección potencialmente mortal en la cual el corazón ya no puede bombear suficiente sangre al resto del cuerpo, volviéndose incapaz de proporcionar el oxígeno y los nutrientes que el organismo requiere. La insuficiencia cardiaca casi siempre es una afección crónica y duradera, aunque algunas veces se puede desarrollar súbitamente. A la larga, la evolución natural de este trastorno del lado derecho en su origen, termina complicando también al lado izquierdo.
En general el estado de la afección cardiaca de un paciente puede clasificarse como:
1. Sin daño o normal.
2. Ligeramente dañado.
3. Moderadamente dañado.
4. Muy dañado.
5.1. MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE

§ Se solicitará información detallada al médico sobre el estado de salud actual del paciente con insuficiencia cardiaca congestiva, o se indicará consulta médica cuando la condición clínica así lo haga sospechar. Entre los signos y síntomas que sugieren insuficiencia cardiaca congestiva destacan para su aclaración, edema en miembros inferio­res, extremidades frías, cianóticas o húmedas, dificultad para respirar, agitación ante pequeños esfuerzos, ansiedad, tos, etc.
§ Está contraindicado tratar en la consulta dental a pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva sin diagnóstico, que hubieran abandonado el tratamiento, que no respondan al manejo farmacológico o que tengan un mal pronóstico (eta­pas 3 y 4). Aquellos pacientes con buen pronóstico pueden recibir cualquier tratamiento médico.
§ Diseñar para cada paciente actividades previas al tratamiento dental que compensen los trastornos cardiovasculares presentes.
§ Tomar signos vitales en cada cita. Ante cifras superiores a 20% de la presión arterial basal, irregularidades en el pulso, frecuencia cardiaca > 100 o < 60 latidos/minuto (taquicardia o bradicardia), suspender la consulta y remitir al paciente con el médico.
§ En caso de daño valvular o cardiopatía congénita, prescribir profilaxis antimicrobiana para evitar endocarditis bacte­riana.
§ Exámenes complementarios:
o En pacientes bajo terapia anticoagulante solicitar un INR. Realizar procedimientos quirúrgicos simples con cifras < 2.5 Y complejos con cifras < 2.0. Ante cifras mayores solicitar al médico la reducción del fármaco hasta alcanza los valores deseados.
o En pacientes que reciben aspirina solicitar un tiempo de sangrado; con tiempos mayores a 6 minutos, suspender el medicamento una semana antes del procedimiento.
o En quienes reciban medicamentos con posibilidades de producir trombocitopenia o leucopenia solicitar una biométrica hemática completa para valorar esta posibilidad y tomar las medidas pertinentes.
§ Evitar interacciones farmacológicas y no rebasar las dosis de vasoconstrictores adrenérgicos recomendadas (0.2 mg de epinefrina y 1.0 mg de levonordefrina). Hacer uso siempre de anestésicos locales con vasoconstrictor. Usar dosis mínima cuando se manejan paciente con poco control so­bre la enfermedad (clase 3 y 4). Evitar los vasoconstrictores adrenérgicos en pa­cientes que reciben bloqueadores β, los que han sufrido un infarto recientemente, los hipertensos, los que sufren arrit­mia o cardiopatías coronarias y no están bajo control mé­dico o en quienes sufren arritmia y no responde al trata­miento farmacológico.
§ Establecer un estricto control de placa dentobacteriana e incrementar las medidas de cuidados caseros (enjuagues fluo­rados) y profesionales en pacientes que muestren hiposalivación secundaria al tratamiento farmacológico. Las citas de control después del tratamiento deberán ser más frecuentes; aplicar flúor cada cuatro meses.
§ La prescripción de AINE debe hacerse por períodos cortos.
§ Ante la posibilidad de hipotensión ortostática secundaria a fármacos, vigilar el descenso del paciente en el sillón dental.

5.2. MANIFESTACIONES BUCALES

§ En la cavidad bucal pueden observarse indicios de insufi­ciencia cardiaca congestiva; entre ellos destaca la cianosis de labios, piel y mucosas, especialmente en los pacientes que cursan con cardiopatías congénitas y cortocircuitos de derecha a izquierda.
§ En los pacientes con afección severa pudiera, advertirse pulsación de la venas del cuello.
§ Del empleo de medicamentos se derivan a la mayoría de las alte­raciones que pueden observarse en la cavidad bucal.
o Agran­damientos gingivales.
o Úlceras
o Edema angioneurótico
o Reacciones liquenoides
o Pénfigo
o Eritema multiforme
o Petequias
o Hiposalivación (por diuréticos y antihipertensivos).
o Infecciones por Candida y pro­cesos infecciosos en las glándulas salivales mayores por la falta de saliva y de Ig A.
6. ASMA

Enfermedad pulmonar caracterizada por la obstrucción, inflamación e hiperrespuesta de las vías respiratorias. Es uno de los trastornos crónicos más frecuentes en la pobla­ción infantil y en los adolescentes.
Son diversos los elementos que entran en acción para desencadenar un cuadro asmático. La mayoría son sustancias de origen y estructura química muy variada que ingresan por vía aérea al árbol bronquial, y desencadenan en él respuesta de alergia.
Al ingresar el alergeno por vía aérea o sistémica, la Ig E desencadena una serie de reacciones que conducen a la liberación de histamina, mediador químico producido por los mastocitos, produciéndose un incremento de la permeabilidad venular y en las secreciones bronquiales, las cuales pueden provocar una hipotensión.

6.1. MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE

6.1.1. Consideraciones y adecuaciones en la consulta odontológica

- Identificar en la his­toria clínica los factores desencadenantes del asma bronquial, así como conocer la severidad de los episodios, manejo farmacológico y las hospitalizaciones que por este motivo hubiera tenido el enfermo.
- Es importante identificar los factores desencadenan­tes para evitar crisis de asma durante la consulta.
- Se recomienda evitar en el consultorio las alfombras y los acaba­dos tanto de pisos como de paredes que retengan polvo, así como las plantas que liberan polen.
- Debe prohibirse fumar no sólo dentro del recinto sino también en la sala de espera. También se evitará el exceso en el uso de aromatizantes o líquidos de limpieza muy con­centrados que irriten las vías respiratorias.
- Está contraindicado el empleo de fármacos que desencadenen la enfermedad, como puede suceder con el uso de ácido acetilsalicílico.
- El odontólogo debe solicitar de su paciente el bronco­dilatador que emplea de manera rutinaria para utilizarlo si fuera necesario, ante el inicio de un cuadro sintomatológico.
- En los pacientes con asma moderada o severa se recomienda la inhalación del broncodilatador de manera profiláctica.
- Está contraindicada la administración de anestésicos locales con vasoconstrictores adrenérgicos en pacientes que reciben corticosteroides por vía oral como tratamiento para el asma.
- Seleccionar para ellos algún otro anestésico local de los que existen en el mercado que contenga un vasoconstrictor no adrenérgico, como la feli­presina empleada con la prilocaína.
- Ante una crisis de asma el manejo debe ser dirigido para controlar el proceso inflamatorio y obstructivo, de­volver la capacidad ventilatoria y evitar complicaciones mortales.
- Los casos severos deben identificarse por el odontó­logo y su personal auxiliar, los cuales se caracterizan por dis­nea severa y broncospasmo que impida una conversación, sibilancias agudas, cianosis, frecuencia respiratoria superior a 25 respiraciones por minuto, frecuencia cardiaca superior a ll0/minuto, con bradicardia posterior, agotamiento, confu­sión o inconsciencia.
- El manejo de esta situación de emergen­cia dependerá de la gravedad, recomendándose:

1.Administrar oxígeno, de 2 a 3 L/minuto.
2.Administrar un broncodilatador beta-adrenérgico por vía inhalatoria, como isoproterenol o adrenali­na al 1:1,000. Podría considerarse ante un cuadro severo, la posibilidad de administrar 0.1 mL de adrenalina al 1:1,000 por vía subcutánea.
3.Administrar corticosteroides por vía sistémica, hidrocortisona por vía intravenosa o quizá predni­sona o prednisolona por vía oral.
4.Debe considerarse la posibilidad de hospitalizar al paciente para darle ventilación asistida cuando el cuadro asmático no ceda.

6.2. MANIFESTACIONES ORALES

- Puede observarse sequedad de las mucosas por respiración oral, así como por el empleo de los agonistas β adrenérgi­cos.
- Los pacientes que utilizan corticosteroides por vía inhalatoria están en riesgo de desarrollar candidiasis oral, por tanto debe recomendárseles enjuagarse la boca des­pués de utilizar este tipo de medicamentos.
- El formoterol es un fármaco que produce como reac­ción secundaria la alteración del gusto.




7. DIABETES MELLITUS

La diabetes es un desorden del metabolismo, el proceso que convierte el alimento que ingerimos en energía. La insulina es el factor más importante en este proceso. Durante la digestión se descomponen los alimentos para crear glucosa, la mayor fuente de combustible para el cuerpo. Esta glucosa pasa a la sangre, donde la insulina le permite entrar en las células. (La insulina es una hormona segregada por el páncreas, una glándula grande que se encuentra detrás del estómago).
En personas con diabetes, una de dos componentes de este sistema falla:
El páncreas no produce, o produce poca insulina (Tipo I); o
las células del cuerpo no responden a la insulina que se produce (Tipo II).
7.1 CLASIFICACION Y CARACTERISTICAS CLINICAS

§ Tipo 1 (Insulinodependiente) Deficiencia absoluta de insulina por destrucción de las células ß de la glándula ( páncreas ), relacionados con procesos autoinmunitarios o de etiología desconocida. Mayormente se presenta en niños y jóvenes (diabetes juvenil) y exige administración de insulina de por vida.
§ Tipo 2 (No insulinodependiente) debido a una disminución del efecto de la insulina, se manifiesta en el adulto, generalmente en individuos con sobrepeso. Existe hiposensibilidad a la insulina y la enfermedad puede tener una base hereditaria. El control metabólico se monitoriza determinando la hemoglobina/proteína glucosilada, este tipo de diabetes se trata con dieta, antidiabéticos orales e insulina en los casos de evolución complicada. En los obesos, la reducción de peso puede mejorar la situación metabólica.

7.2. MANEJO ODONTOLÓGICO EN DIABETES

§ Los diabéticos previamente diagnosticados que no sigan tratamiento o de quienes se sospeche que la terapia no está siendo seguida adecuadamente, remitir al médico para que revalore el caso.
§ La primera indicación que debe darse al diabético es que no altere su ingesta y el tratamiento, procurando el equilibrio medicamento – dieta, enfatizar sobre no alterarlos por causa exclusiva de la consulta dental y puntualizar el hecho de no asistir en ayuno para evitar la posibilidad de descompensación (hipoglucemia).
§ A un paciente que durante la consulta presente signos de descompensación, sin importar si ésta es hiperglucémica o hipoglucémica, se le debe proveer glucosa por vía oral o parenteral si hubiera pérdida de la conciencia.
§ Un diabético que presenta ansiedad, sudoración, cambios cardiovasculares y hambre puede presentar un estado hipoglucémico por lo que debe proveerse al paciente de bebidas dulces como jugos o té azucarado; en caso de inconsciencia debe aplicarse glucosa por vía intravenosa para estabilizarlo.
§ Cualquier tipo de tratamiento dental debe iniciarse hasta saber si el paciente está adecuadamente controlado de acuerdo con su condición individual.
§ Para manipulaciones quirúrgicas que incluyan extracciones, cirugía periodontal, cirugía bucal y maxilofacial, el control adecuado es necesario, pues no sólo se está expuesto a descompensaciones metabólicas, sino a complicaciones por deficiente reparación retardada, infección y sangrado secundario por defectos en la herida.
§ Tratándose de una emergencia las cifras menores a 180 mg/dL brindan un margen de seguridad en cuanto a sangrado; sin embargo, los riesgos de infección y reparación, seguirán comprometiendo el pronóstico del paciente.
§ Se pueden presentar sangrados postoperatorios al segundo o tercer día, por disolución exagerada de coágulos.
§ Dar citas matutinas ya que el paciente tendrá más capacidad adaptativa física y emocional para aceptar las visitas al consultorio dental.
§ Promover un ambiente de tranquilidad y seguridad en el accionar para evitar sobrecarga emocional y física. El uso de tranquilizantes de tipo diacepínico está indicado en pacientes que requieran ayuda complementaria.
§ Las infecciones, sobre todo las piógenas, deben atacarse firmemente por medio de medidas locales y sistémicas.
§ Hacer manipulaciones dentales y quirúrgicas, hasta asegurarse que la condición pulpar (periapical) y periodontal de los pacientes sea óptima.
§ Los procedimientos de higiene del paciente deben ser eficientes.}
§ Por la diabetes misma, no hay restricciones en la elección anestésica para procedimientos bucales.

7.2. MANIFESTACIONES ORALES

§ Aliento cetónico: Observable en pacientes diabéticos tipo I, en descompensaciones superiores a 160mg de glucosa / dl. de sangre.
§ Alteraciones reparativas y regenerativas: Cambios frecuentes en las mucosas orales y tejidos periodontales, se puede observar una cicatrización retardada con defectos remanentes y susceptibilidad a infecciones agregadas (las células del área agredida no dispondrían del volumen de aminoácidos que requieren para la formación de tejido colágeno y de sustancias glucoproteicas intercelulares requeridas para el restablecimiento del tejido dañado) provocando la implantación microbiana.
§ Atrofia mucosa: La atrofia caracterizada por adelgazamiento y eritema de la mucosa, la vuelve más sensible a la agresión física, a alteraciones sensitivas a las agresiones químicas y microbianas, así mismo puede dar como sintomatología como dolor ardor y cambios gustativos.
§ Riesgo infeccioso: La disminución en la velocidad de duplicación y en el grosor tisular puede causar serios cambios en la maduración de la cobertura epitelial, lo que hace sensible a la adherencia microbiana de patógenos diferentes, a los que puede fijar cuando la mucosa está funcional o metabólicamente intacta. Esto tiene implicaciones en las potenciales estomatitis infecciosas y la respuesta a la presencia microbiana en la enfermedad periodontal.
§ Riesgo de sangrado: Principalmente posquirúrgico, de carácter inmediato por la mala calidad de la herida y posible inflamación gingival/periodontal local agregada.
§ Hiposalivación: Las glándulas salivales se distinguen por el alto consumo energético requerido en la producción salival, de tal manera que en diabetes sin tratamiento o mal manejados, la secreción de saliva puede disminuir.
§ En un diabético tipo l sin tratamiento, mal compensado o lábil, la presencia de poliuria, puede agravar la dificultad de formación salival por falta del agua que se pierde vía renal.
§ El diabético tipo 2 sin tratamiento o mal controlado, con resistencia insulínica o retraso de producción, también es sensible a hiposalivación. La ausencia salival producirá irritación de las mucosas al privarlas del efecto lubricante dado por su contenido de mucinas; pueden observarse queilitis angular y fisuramiento lingual.
§ Disestesias: Son los cambios observados en la sensación normal. Ya ha sido aclarado que por irritación química microbiana y física aunada a la atrofia mucosa, provocan cambios sensitivos caracterizados por dolor o sensación de ardor.
§ Enfermedad periodontal: Clínica y radiográficamente se observa una pérdida aumentada y acelerada de hueso alveolar, con profundización de bolsas con ocasionales agudizaciones piógenas, todo tratamiento dependerá del tipo de diabetes.
§ Caries e hipoplasia: La saliva lleva minerales y compuestos iónicos, su carencia puede afectar a la superficie adamantina, exponiéndola a ser estructuralmente más frágil y sensible a la caries. Existe una mayor incidencia de defectos hipoplásicos en el esmalte, así como alteración en la formación y erupción dental por efectos de la hiperglucemia en etapas del desarrollo dental del niño o adolescente.

8. TRASTORNOS DE LA GLANDULA TIROIDES

Las alteraciones endocrinas tienen gran importancia médica y dental. El manejo médico de estas enfermedades también imponen ciertas consideraciones en el manejo quirúrgico bucal y en la selección farmacológica.
Las hormonas tiroideas son tiroxina (T4), triyodotironina (T3) y calcitonina; las dos primeras regulan el metabolismo celular, la tercera junto con la vitamina D, la homeostasis del calcio sérico.

Bocio simple: Es el aumento de volumen de la glándula tiroides. Dicho aumento puede observarse en estados de normalidad (eutiroideos), de hipofunción o hiperfunción. No caracteriza alguna enfermedad en particular.
Hipertiroidismo: Describe el exceso de T4,T3 o ambas. Etiológicamente las razones de esta hipersecreción varían desde la presencia de un tejido ectópico excedente (ovarios, conducto tirogloso, lengua), mecanismos inmunitarios alterados, hasta condiciones neoplásicas de la glándula misma o de la adenohipófisis.

Signos y síntomas:

· Nerviosismo
· Temblores
· Intolerancia al calor
· Palpitaciones
· Pérdida de peso a pesar de un aumento de apetito
Otros síntomas incluyen
· Cansancio
· Debilidad
· Insomnio
· Pérdida de pelo
· Ojos de pez.
Hipotiroidismo: El hipotiroidismo es una afección en la que la glándula tiroides tiene un funcionamiento anómalo y produce muy poca cantidad de hormona tiroidea. Las más referidas son el cretinismo o hipotiroidismo infantil y mixedema o hipotiroidismo del adulto.

Signos y síntomas:

· Cansancio
· Debilidad
· Aumento de peso
· Somnolencia
· Intolerancia al frío
· Depresión, etc.


8.1. MANEJO ODONTOLÓGICO

§ Deberá tomarse nota exacta de los fármacos que toma el paciente, pues los antitiroideos, los sustitutos hormonales y los bloqueadores B presentan fáciles sinergias con los fármacos de uso de prescripción dental.
§ Los pacientes hipotiroideos soportan deficientemente los fármacos depresores del sistema nervioso central.
§ En los estados hipotiroideos es de esperarse una deficiencia metabólica celular, la cual puede provocar que los resultados quirúrgicos orales y periodontales sean deficientes, inclusive destructivos en pacientes hipotiroideos controlados de manera inadecuada.
§ Un paciente sin control debe recibir atención en el consultorio dental, sólo mediadas paliativas, haciendo uso prudente de los antibióticos y los analgésicos.
§ La intervención de urgencia, deberá realizarse en medio hospitalario ya que el paciente puede presentar estados de coma, hipotermia, bradicardia, hipotensión y convulsiones.
§ No se debe intervenir odontológicamente a un paciente en quien se sospeche alguna alteración tiroidea o se observen signos, síntomas, o manejo médico inadecuado.
§ Al presentarse los menores signos de hipotiroidismo es mejor establecer interconsulta médica y suspender las actividades odontológicas hasta la estabilización del paciente.
§ En caso de sospecha de coma mixedematoso o crisis hipertiroidea, se debe procurar asistencia médica hospitalaria.

8.2. MANIFESTACIONES ORALES

a. Hipertiroidismo
o En la cavidad oral no produce manifestaciones, excepto en los niños en las que produce una erupción acelerada tanto de la dentición temporaria como de la permanentes con aumento a la sensibilidad cariosa. Puede haber mayor susceptibilidad a enfermedad periodontal.
o Los dientes están bien formados y los maxilares no presentan alteraciones, excepto cierta osteoporosis del hueso alveolar. Existe un aumento en la incidencia de quistes mandibulares semejantes a granulomas.
o Los fármacos antitiroideos (carmizol) pueden llegar a producir agranulocitosis secundaria y la aparición de úlceras orofaríngeas recurrentes.

b. Hipotiroidismo
o Cretinismo (hipotiroidismo en la infancia):
- Macroglosia, agrandamiento de los labios.
- Micrognatia por falta de crecimiento de la mandíbula y cóndilo.
- La erupción dental esta retrasada.
- En ocasiones con hipoplasia en ambas denticiones.
o La alteración en la oclusión: es incompleta con barbilla retraída, lengua dilatada y respiración bucal.
o Mixedema (hipotiroidismo en adultos): también presentan macroglosia, no hay manifestaciones dentales ni bucales.

9. INSUFICIENCIA RENAL

La insuficiencia renal es una alteración de la función de los riñones en la cual éstos son incapaces de excretar las sustancias tóxicas del organismo y concentrar la orina sin perder electrolitos. Cada vez los subproductos del metabolismo proteico, como la urea, se irán acumulando en la sangre produciendo alteraciones en el riñón.

9.1. MANEJO ODONTOLÓGICO

§ Las decisiones dentales serán adaptadas al grado de severidad observado. En los casos en que las enfermedades renales hayan conducido a un estado de insuficiencia severa, es posible que el paciente esté bajo tratamiento de diálisis o hemodiálisis, se tendrán en cuenta el uso de anticoagulantes, el riesgo de contagio infeccioso y las indicaciones de profilaxis antimicrobiana.
§ Tratamientos dentales electivos deben evitarse, sobre todo los quirúrgicos en pacientes sospechosos de un mal manejo o controlados de manera inadecuada.
§ Todo tipo de alteración hematológica, hemostática, inmunológica, electrolítica y desbalance en el equilibrio ácido base, deben ser atendidos previamente a cualquier procedimiento dental.
§ Tratamientos agresivo de infecciones dentales y periodontales, apoyados con antibiogramas.
§ La tensión arterial debe ser vigilada de manera continua.
§ A los pacientes para diálisis peritoneal y hemodiálisis y candidatos a recibir un trasplante renal se les realizará tratamiento dental previo obligatorio, ya que la condición bucal, periodontal, endodóntica y dental no deben ser factores de manifestaciones inflamatorias o infecciosas crónicas o agudas, que pudieran a afectar la estabilidad y pronóstico del órgano injertado realizando lo siguiente:
§ La infección aguda o crónica debe ser prevenida, de tal manera que dientes que en otro momento se intentaría reconstrucción sofisticada, terapia regeneradora, atención de furcas y endodoncia de difícil realización, deban ser condenados a extracción, para evitar focos de complicación futuros.
§ Protésicamente cualquier procedimiento con aparatología fija, debe ser colocado con suficiente tiempo como para evaluar la respuesta endodóntica y periodontal de los dientes pilares.
§ Lesiones periapicales estables, es preferible su e1iminación profiláctica, ya que pueden reactivarse en organismos con deficiencia inmune, como se prevé que es el del paciente con deficiencia renal.
§ No debe haber duda alguna en el pronóstico carioso, endodóntico; ni periodontal. Los procedimientos de higiene oral y un programa de mantenimiento periódico deben ser aceptados por el paciente y sus familiares.

§ Para la ejecución de actos quirúrgicos periodontales, endodontales o de cirugía bucal, se deberá trabajar con colaboración del médico, vigilando los aspectos hemostáticos y hematológicos.
§ En pacientes con alteraciones físicas y psicológicas, puede usar tranquilizantes diacepínicos.
§ Los casos quirúrgicos con insuficiencia severa o total, así como en pacientes con trasplante renal, deben ser atendidos en un hospital. En este grupo de pacientes tal vez los implantes dentales no pueden ser indicados, por razones como son:
a. Alteraciones en el metabolismo óseo.
b. Susceptibilidad infecciosa.
c. Inconveniencia de observar focos infecciosos o inflamatorios.
d. Pobre cooperación del paciente, quienes siempre muestran algún grado de depresión emocional.
e. Posibilidad de programación para trasplante renal, con el consecuente incremento de susceptibilidad infecciosa.

9.2. MANIFESTACIONES ORALES

§ Los cambios estomatológicos observables en pacientes con disfunción renal afectan a dientes, hueso, mucosa, función secretora salival, funciones neurológicas neuromotoras, táctiles y el sentido del gusto.
§ El exceso de urea en sangre, hacen que algunos productos amoniacales aparezcan en la saliva. Esto produce disgeusia (cacogeusia con sabor salado y metálico) y halitosis urémica característica.
§ Puede observarse ardor y sialorrea.
§ Se presentan úlceras bucales producidas por atrofia de la mucosa por la uremia. El dolor acompañante usualmente es por infección secundaria.
§ El estado urémico favorece la formación de cálculos dentales y retención de placa dentobacteriana.
§ Los cambios hematológicos exponen a atrofia anémica de la mucosa lingual (glositis), aparición de petequias y/o equimosis por trombocitopenia, así como sangrado gingival.
§ En los dientes, pueden presentar hipoplasia adamantina y se manifiesta en personas jóvenes, en etapas de desarrollo y formación dental.





10. TUBERCULOSIS

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa, contagiosa, causada principalmente por el Micobacteryum tuberculosi. Que afecta principalmente a los pulmones pero puede dañar a otros órganos y tejidos.

Síntomas:
· Tos y expectoración por más de 15 días.
· Sudoración nocturna.
· Cansancio y fatiga.
· Falta de apetito por lo tanto perdida de peso.
· Fiebre y disnea.
· En casos de tuberculosis mas avanzada presenta una hemoptisis (cavernas tuberculosas)
· Adenopatía (tuberculosis ganglionar)

10.1. MANEJO DENTAL DEL PACIENTE

§ Uno de los problemas más serios en el manejo del paciente con TB en la consulta dental se refiere al riesgo de contagio directo o cruzado que pudieran tener el odontólogo, su personal auxiliar y los pacientes que acuden a la clínica.
§ Existe la posibilidad de enfrentar a personas con TB no diagnosticadas, el odontólogo y sus personal auxiliar deben estar capacitados para advertir manifestaciones clínicas de TB, como pérdida de peso sin causa aparente, anorexia, fiebre o tos constante, de esta manera el paciente puede referirse pronto a la consulta médica.
§ Es importante evitar tener al enfermo con TB activa en la sala de espera, junto con otros pacientes por tiempo prolongado
§ Los pacientes con TB activa deben permanecer el menor tiempo posible dentro del ambiente del consultorio, para evitar se les formen gotitas de saliva contaminadas que se expulsan al toser o hablar y que pudieran contaminar el ambiente de trabajo.
§ Se debe pedir a estos pacientes que aún durante el interrogatorio o en la sala de espera porten cubrebocas, barrera de protección que debe ser empleada por el personal de la clínica durante todo el tiempo que permanezca la persona en la consulta.
§ En pacientes de alto riesgo
Se recomienda:

1. Todo paciente con TB activa debe tratarse sólo en casos de extrema urgencia; aliviar el dolor de manera paliativa.
2. Los pacientes con TB diagnosticada y bajo tratamiento, cuyos síntomas hubieran desaparecido, pueden ser tratados en la consulta, siempre y cuando hubieran sido sometidos durante dos meses como mínimo a terapia farmacológica. Para tratamientos electivos es prudente esperar que hubieran transcurrido por lo menos 3 a 4 meses de tratamiento.
3. Los pacientes que hubieran abandonado el tratamiento o cuando el esquema farmacológico que siguieron no fuera adecuado, deberán ser considerados como infecciosos y ser remitidos al médico. Ante sospecha de reactivación de la TB la remisión al médico es prioritaria.
4. Los pacientes sospechosos de tuberculosis, asintomático o contactos caseros positivos a la tuberculina, deberán ser remitidos al médico para valoración y diagnóstico, e inicio de terapia medicamentosa. Mientras se mantengan asintomáticos y bajo régimen farmacológico, podrán recibir cualquier tipo de tratamiento dental.
5. Los pacientes que ya fueron dados de alta por el médico pueden ser tratados como pacientes sanos, evitando en lo posible la prescripción de medicamentos inmunosupresores, como los antiinflamatorios esteroideos, que pudieran reactivar la infección.
6. Pacientes con tuberculosis extrapulmonar, aquellos con infección en riñones o tubo digestivo, no se consideran infecciosos y pueden recibir cualquier tratamiento oral, siempre y cuando hubieran iniciado un esquema farmacológico adecuado.

10.2. MANIFESTACIONES BUCALES

§ Las lesiones tuberculosas bucales son raras.
§ Se manifiesta como áreas de ulceración, de bordes indurados, muy dolorosas, con tubérculos satélites en la periferia o nódulos, fisuras, placas o vesículas que crecen con lentitud, localizadas en el sitio donde las expectoraciones contaminadas del paciente entran en contacto con la mucosa bucal.
§ El sitio más frecuente que se afecta es el dorso o los bordes de la lengua, probablemente por el hecho de ser zonas de laceración o ulceración, por estar en contacto constante con restos radiculares y bordes filosos de dientes o restauraciones que la dañan.
§ Los pacientes inmunosuprimidos por infección por VIH tienen un riesgo mayor de desarrollar tuberculosis oral.
§ Es importante distinguir entre lesiones tuberculosas y chancro o carcinoma epidermoide, ya que son similares en cuanto al aspecto clínico.
§ Siempre que se identifique una úlcera dolorosa en pacientes con TB es necesario tomar una biopsia para confirmar o descartar el diagnóstico.

10.3. TRATAMIENTO ORAL

§ El manejo farmacológico de estas lesiones es el mismo que el empleado para el tratamiento de la infección en los pulmones. Debe vigilarse que el paciente tenga una higiene oral adecuada y eliminar todos los focos de irritación como pueden ser las restauraciones defectuosas, los dientes cariados, los restos radiculares y los hábitos nocivos tales como el mordisqueo crónico, para impedir nuevos sitios de desarrollo de la infección. Para el dolor de las lesiones orales pueden prescribirse analgésicos y anestésicos tópicos.

11. CIRROSIS

Es la cicatrización fibrosa irreversible, secundaria al daño causado a las células hepáticas por diversos agresores in­flamatorios, tóxicos, metabólicos y por la presión conges­tiva de sangre así como de órganos vecinos. Dependiendo del grado de extensión de este fenómeno en el hígado será la disfunción hepática observada.

11.1. MANEJO ODONTOLÓGICO

§ El manejo odontológico dependerá de las manifestaciones clínicas observadas y de la capacidad funcional remanente. Entre los aspectos más relevantes a considerar se encuen­tran:
a. Alteraciones hemostáticas por deficiencia de factores de coagulación
b. Alteraciones de la capacidad de respuesta a infecciones
c. Capacidad metabólica disminuida.

§ Advertir cualquier indicio de desbalance he­mostático al momento del examen físico como petequias orales, sangrado gingival atípico o desproporcionado com­parado con la condición inflamatoria gingival presente.
§ Establecer un manejo conjunto con el médico en caso de haber indicios clínicos de propensión hemorrágica o resultados de laboratorio anormales
§ A la luz de riesgo hemorrágico, pueden incrementarse medidas locales antifibrinolíticas
§ El uso de elementos hemostáticos locales puede ser útil
§ No es necesario el uso de antibióticos de manera profiláctica, excepto los casos en que haya ascitis presente o que exista el antecedente de haber sufrido peritonitis bacteriana espontánea.
§ Se puede optar por administrar metronidazol que por su espectro antimicrobiano y penetración en fluidos resulta excelente opci6n para prevenir infecciones peritoneales (500 mg, una hora antes del procedimiento, equivale a la mitad de la dosis terapéutica usual), combinándolo con ampicilina. En pacientes alérgicos a penicilina usar vancomicina o cefalosporinas.
§ El plan de tratamiento odontológico podrá extenderse todo lo necesario, si los aspectos que afectan a la hemostasia (coagulación y función plaquetaria) y la susceptibilidad infecciosa han sido tomados en cuenta y controlados.
§ En pacientes con severa disfunción es conveniente someterlos a mantenimiento periodontal, posterior al establecimiento de una terapia odontoló­gica y periodontal primaria exhaustiva, la sofisticación quirúrgica y protésica dependerán del pronóstico sisté­mico así como de la expectativa de vida del paciente.

11.2. MANIFESTACIONES ORALES

§ La disfunción hepática, pue­de llevar a eventos hemorrágicos espontáneos o provocados, por tanto puede observarse sangrado gingival espon­táneo, aparición de hematomas posquirúrgicos o sangrado franco.
§ La mucosa oral puede lucir pálida por anemia aso­ciada a desnutrición, sangrado agudo o crónico.
§ Por disfunción hepática puede observarse halitosis esta se distingue por aroma fétido, dulzones y rancios

12. HEPATITIS VIRALES

Aunque se han reportado varios virus hepatotrópicos con­vencionales responsables de la hepatitis viral, han sido descritos 7 tipos principales de hepatitis de origen viral y son: de tipo A, B, e, D, E, F Y G. La hepatitis e representa la mayor parte de los casos de hepatitis denominada ante­riormente no A no B. La hepatitis tipo B parece tener la ma­yor repercusión odontológica, aunque la e tiene muchos rasgos en común con ella, la hepatitis tipo A es la más fre­cuente ya la vez la más benigna, es poco agresiva y no deja secuelas, muy por el contrario con lo que acontece con la hepatitis tipo B y la hepatitis' viral D, siempre en asociación la última de la primera.
Todos los virus hepatotrópicos tienen la capacidad de desarrollar infección aguda del hígado pero sólo las B, e y D ocasionan formas crónicas de enfermedad

12.1. MANEJO DENTAL DEL PACIENTE

§ Un paciente con antecedentes de algún tipo de hepatitis viral, en particular la de tipo B, obliga al clínico dental a indagar sobre tres aspectos fundamentales:

o Confirmación del diagnóstico.
o Daño hepático acumulado -condición funcional.
o Hepática, metabólica y hemostática, y potencial infectante.

12.1.1. REPERCUSIONES EN EL MANEJO ODONTOLÓGICO Y LA CONDICIÓN BUCAL

En los casos de hepatitis viral aguda debe obrarse con cautela debido al riesgo de infección, por lo que el manejo sintomatológico de urgencias dentales estará indicado en lugar del tratamiento típico. En la fase preictérica, el paciente puede sólo presentar signos inespecíficos de afección gastrointestinal como náusea, vómito anorexia, dolor músculo-articular, malestar y fiebre, lo que puede encubrir, al no haber cambios característicos bucales, el diagnóstico de hepatitis y exponer al dentista, a su personal y a otros pacientes al contagio por algún tipo de hepatitis viral. La fase ictérica presenta cambios en escalera, piel y mucosa observándose amarillentas (piel cobriza en personas morenas).
En la fase de convalecencia o posictérica se observa la desaparición de la mayor parte de los síntomas, pero la hepatomegalia y una función hepática anormal pueden persistir por más de cuatro meses, que es el período común de recuperación clínica y bioquímica, esto obliga a descartar la persistencia de seropositividad de BSA cuando no se dispongan de datos específicos sin importar el lapso que hubiera transcurrido desde el inicio de la enfermedad, así involucre años. La determinación del estado de portador crónico es fundamental para la práctica clínica dental. Además debe considerarse que la disfunción hepática, cualquiera que sea su origen, puede llevar a eventos hemorrágicos espontáneos o provocados.
12.1.2. CONSIDERACIONES Y RESTRICCIONES DURANTE LA CONSULTA

Cualquier paciente en estado agudo es infeccioso, y en los pacientes convalecientes (hasta 6 meses) positivos a HBsAg, los portadores crónicos y aquellos con hepatitis crónica activa (alto riesgo infeccioso), siendo foco de infección directa o cruzada para el cirujano dentista, el personal auxiliar y otros pacientes, por lo que debe ser tratado como tal, siguiendo el protocolo descrito a continuación:

Medidas antes y durante el tratamiento:

1. Es preferible estar inmunizado y usar ropa de tipo qui­rúrgico desechable
2. Escoger horarios de poca actividad en el consultorio o restringir la actividad clínica en él
3. Restringir el área de trabajo, preparando anticipada­mente lo requerido para el acto operatorio:
a. instrumental, material y equipo
b. elementos para limpieza y desinfección
c. implementar técnicas de barrera
4. Extremar técnicas de barrera en pacientes, operadores y área operatoria (piso, sillón, mangueras, lámparas y unidad dental). Emplear la mayor cantidad de material e instrumental desechables
5. Programar el mayor número de procedimientos posi­bles por sesión. Reducir al máximo el número de sesio­nes de tratamiento
6. Uso de succión quirúrgica y/o dique de hule
7. Preparar gasas y toallas humedecidas con material desinfectante para limpieza de instrumental, área de trabajo y eliminación de contaminantes
8. Evitar autopunciones y daño tisular. En tal caso desin­fecte y aplique suero hiperinmune.

Medidas después del tratamiento

1. Colocar en una bolsa identificable (doble bolsa), todo el material desechable. Usar contenedores rígidos para desechar instrumentos punzocortantes.
2. Entregar dicha bolsa a un hospital u otro centro autori­zado en fa localidad para su incineración. Esterilice contenedores rígidos en autoclave antes de disponer de ellos.
3. Sumergir el instrumental utilizado en desinfectante concentrado (de preferencia glutaraldehido). Después de un tiempo suficiente de desinfección: limpiar y este­rilizar.
4. Desinfectar el área operatoria: pisos, mobiliario.
5. Las manos deben ser protegidas con guantes, de preferencia de uso pesado para la ejecución de las tareas anteriores. Finalmente las manos deben ser desinfec­tadas con jabones a base de clorhexidina u otro desinfectante potente.
12.2. COMPLICACIONES ORALES

§ La única complicación oral asociada con la hepatitis es la posibilidad de hemorragias en los casos de lesión hepática importante. Antes de llevar a cabo cualquier tipo de cirugía debe comprobarse el tiempo de protrombina para asegurarse de que es inferior a dos veces el normal (valor normal: 11-14 segundos). Si fuera superior a 28 segundos, existe la posibilidad de hemorragia postoperatoria grave. En este caso deben evitarse procedimientos quirúrgicos extensos. Si se requiere cirugía, hay que comentar con el médico la posibilidad de administrar una inyección de vitamina K, que normalmente corregirá el problema. También es aconsejable controlar el tiempo de hemorragia para comprobar la función plaquetaria, ya que la lesión hepática puede producir una reducción del recuento plaquetario. El tiempo de hemorragia debe ser inferior a 7 minutos. Los valores que excedan de 20 minutos pueden necesitar reposición plaquetaria previa a la cirugía y deben comentarse con el médico del paciente.

13. ANEMIAS

Es la disminución de la hemoglobina funcional disponible. La anemia se presenta cuando hay un desequilibrio entre la eritropoyesis y la utilización, destrucción o eliminación de los eritrocitos, cuando el hematíe no produce y almacena la suficiente cantidad de hemoglobina. Se considera que existe anemia cuando un adulto de sexo masculino tiene 13 g/dL de hemoglobina (Hb) y menos de 12 g/dL en una mujer.
Pueden existir pseudoanemias como la observada en el embarazo, en el que puede haber un hematocrito disminuido debido a hipervolemia, lo que produce un efecto de dilución sanguínea.

13.1. MANEJO ODONTOLÓGICO


§ En los pacientes con cualquier tipo de anemia, cualquier procedimiento dental debería postergarse y manejar al enfermo mediante tratamiento paliativo con medicamentos destinados para cada padecimiento en particular.
§ Ningún paciente con anemia, debe ser sometido a tratamiento quirúrgico por el hecho de que durante el procedimiento se puede perder un volumen significativo de sangre como consecuencia se pueden presentar retardos de reparación y de eficiencia cicatrizal, así como propensión a las infecciones secundarias.
§ En una persona debilitada por una hemorragia aguda grave, se deberá esperar hasta la recuperación
§ Está contraindicado llevar a cabo procedimientos bajo anestesia general por inhalación en pacientes con anemia.
§ Se debe ser cauteloso con el paciente anémico sospechoso no diagnosticado o mal manejado, ya que no sería extraño que por su sintomatología característica (disnea, fatiga e insuficiencia cardiaca) desarrollara desde un leve desvanecimiento hasta una crisis cardiovascular aguda.
§ Averiguar si la anemia se produce por enfermedades sistémicas para prevenir algunas complicaciones, y realizar el manejo odontológico.
§ Es recomendable el control de los problemas bucales que se relacionan con anemia, como ardor, sensibilidad, ulceraciones y dolor, antes de proceder a otras etapas de trata-miento dental.
§ La colocación o uso de dentaduras totales o parciales debe esperar en los anémicos que desarrollan depapilación, ulceración local, o ambas, ya que son aditamen­tos que provocarían irritación local y problemas mayores.

13.2. MANIFESTACIONES BUCALES

§ El uso de ácido fólico en una anemia perniciosa controla el dolor lingual al regenerarse el epitelio bucal, pero no controla la degeneración nerviosa, la cual puede volverse irreversible.
§ Cuando la anemia es por deficiencia de hierro, se observa una queilitis angular muy frecuente en edéntulos, usualmente asociada a infección por Candida albicans. El cuadro pueden estar conformado por cambios en uñas, así como parestesias, ataxia, glositis y glosopirosis a partir de que las cifras de hemoglobina descienden más de 20% de su valor normal (< 10 g/dL).
§ La piel y particularmente las mucosas muestran un aspecto de pálido a ictérico.
§ El epitelio de la mucosa bucal se torna atrófico, por lo que es más sensible a los efectos de los traumatismos, ulcerándose en ocasiones, o favoreciendo que se irrite con facilidad el tejido subyacente; ambas situaciones pueden llevar al paciente a quejarse de dolor o ardor.
§ Las diversas disestesias, el aumento del riesgo de traumatismo o ulceración, y el ardor pueden traducirse en una marcada disfagia.
§ Es importante un diagnóstico temprano, ya que existe documentada predisposición a la generación de un carcinoma epidermoide en la mucosa atrófica de las vías aéreas superiores, particularmente de la faringe, lo cual puede evitarse instaurando un tratamiento con hierro y una dieta rica en proteínas.
§ Además de que la palidez es un signo constante de la piel y las mucosas de los pacientes con anemia perniciosa, la lengua es uno de los órganos particularmente afectados, siendo posible observar cambios como atrofia inicial en las papilas filiformes y después en las fungiformes, además pueden presentarse cambios fisurales que más tarde se tornan lobulares, dándole a la lengua un aspecto rojo intenso y vidriado (glositis de Hunter); lo anterior da una distorsión en el gusto, aumento de la susceptibilidad irritativa y traumática, por el delgado o nulo epitelio de revestimiento de la lengua (atrofia).
§ En estados avanzados pueden aparecer úlceras muy dolorosas en áreas de atrofia grave, sobre todo en pacientes que utilizan prótesis.
§ En los infantes que han sufrido eritroblastosis fetal no es extraño observar cambios del tipo de pigmentaciones en esmalte y dentina de color verdoso, pardo o azulado que no alteran el desarrollo de la segunda dentición, aunque existe la posibilidad de que estos cambios locales se acompañen de hipoplasia adamantina. El efecto es sólo en la apariencia de los dientes deciduos.
§ Como recomendaciones generales de manejo de sintomatología y lesiones bucales en los diversos tipos de anemia, en los casos de ulceración local y síntomas de dolor y ardor, puede ser de utilidad el empleo de colutorios con agua tibia salina o con bicarbonato de sodio para atenuar las molestias y limpiar las úlceras, así como la utilización de algún anestésico o sedante tópicos (Graneodin, Lonol o Vantal bucofaríngeo) para facilitar el tratamiento inmediato en el consultorio e incluso para el alivio de las molestias al comer.
§ Para evitar la infección secundaria de las zonas ulceradas puede ser recomendable además el uso de agentes antibacterianos locales como oxitetraciclina o enjuagues antisépticos que no irriten a la mucosa denudada de epitelio, por lo que es preferible evitar productos yodados o con alcohol como vehículo. Para tratar la queilitis angular debe recurrirse al uso de antimicóticos tópicos. Otro aspecto importante de manejo es promover la higiene dental.


14. LEUCEMIAS

Son neoplasias malignas que se caracterizan por la proliferación anormal e incontrolada de las células germinales que dan origen a los leucocitos, lo que determina contrastantemente una insuficiencia en la formación del resto de las células sanguíneas, como eritrocitos y plaquetas. Las cuentas leucocitarias sanguíneas aumentan marcadamente y el grado de madurez de estas células es variable. La reproducción autónoma de las células leucémicas excede en número y sustituye a los elementos medulares normales; también proliferan en otras partes del sistema retículo endotelial como bazo, hígado y ganglios linfáticos, y pueden invadir órganos o tejidos no hematológicos tales como meninges, tubo digestivo, riñones, piel y encía.
La clasificación actual de las leucemias es muy compleja; una manera práctica de clasificarlas se basa en el tipo de rama leucocitaria afectada y en la diferenciación citológica, la cual determina el grado de agresividad clínica.

Por el tipo celular pueden ser:
a. Granulocíticas (mielocíticas).
b. Monocíticas.
c. Linfocíticas.

Por su madurez o diferenciación citológica se clasifican en:

Leucemias agudas. En ellas el infiltrado medular consiste básicamente en células inmaduras (blastos); pueden a su vez dividirse en leucemias linfoblásticas (linfocíticas) o no linfoblásticas (mielógenas). Las primeras son más frecuentes en niños, en quienes las complicaciones del sistema nervioso central suelen ser frecuentes; las leucemias mielógenas agudas se presentan en adultos, existiendo siete tipos celulares distintos. El cuadro clínico de estas neoplasias inicia súbitamente y de manera agresiva, sobreviniendo sin tratamiento la muerte. Las cifras de leucocitos inmaduros en la circulación pueden ser muy elevadas, aunque lo contrario también ocurre, presentándose en ocasiones menos de 2,000 leucocitos/mm3 de sangre. Suelen acompañarse de anemia normocítica, normocrómica y trombocitopenia.

Leucemias crónicas. Se caracterizan porque el infiltrado de la médula se conforma en su mayor parte de células maduras y bien diferenciadas, lo que hace que tengan un curso clínico benigno. En las leucemias crónicas no tratadas la cifra de leucocitos en sangre periférica es alta la mayor parte de las veces. Debido a que en ocasiones no se presenta sintomatología, el diagnóstico podría ser casual; sin embargo, suelen evolucionar a una fase aguda con las consecuencias descritas para esa variedad. La enfermedad puede entrar en remisión durante largos periodos, sin embargo el hecho de tener una tasa de crecimiento menor que las agudas, hace a este tipo de leucemias menos sensibles al tratamiento con quimioterapia.

14.1. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En vista que otros grupos celulares sanguíneos se ven afectados por la reproducción sin control de los glóbulos blancos y la infiltración medular de esta línea celular, clínica­mente la leucemia se puede acompañar de:
Anemia grave, caracterizada por palidez de la piel y mucosas, debilidad, astenia, cefalea, disnea, acúfenos y taquicardia.

14.2. MANEJO ODONTOLÓGICO

14.2.1. Consideraciones y adecuaciones en la consulta dental

La sobreproducción de células blancas no funcionales que se presenta en cualquiera de las formas leucémicas se acompaña además de anemia, disminución de la línea de leucocitos no leucémicos, trombocitopenia y coagulación intravascular diseminada lo que puede agotar por consumo, ciertos factores de la coagulación.
Ante tal variedad y complejidad de signos y síntomas se puede resumir que los riesgos principales de los leucémicos son la hemorragia y la infección. El tratamiento dental de estos enfermos debe diseñarse previniendo que estas complicaciones se presenten.

Pacientes con leucemia aguda o agudizaciones de leucemia crónica
En estos casos la intervención del cirujano dentista puede ser requerida ya que manifestaciones bucales agudas como ulceraciones, sangrado, infecciones, dolor y ardor, aparecen con frecuencia. El odontólogo debe cerciorarse de lo siguiente:

Número de leucocitos, eritrocitos y plaquetas, pues de estos valores dependerá el riesgo de hemorragia o infección que pueda tener cada paciente en particular.

Paciente leucémico en receso
- Valorar el estado del paciente a través de una biometría hemática con cuenta plaquetaria.
- En los pacientes que recientemente fueron sometidos a un régimen de quimioterapia, los parámetros que deben tomarse en cuenta son: más de 70,000 plaquetas/mm3, más de 10 g Hb/dL y más de 2,000 neutrófilos/mm3 de sangre. Si no se cumplen estos indicadores es preferible esperar unos días a que los valores hematológicos se normalicen y así tener mayor seguridad en el manejo del paciente.

Pacientes leucémicos en fase de remisión (curación) o con enfermedad crónica.
- Las leucemias crónicas o las que han remitido permi­ten tratar al paciente como sano.
- Eliminar los irritantes locales y disminuir periodontal, dental y pulparmente los riesgos infecciosos, pues siendo la cavidad bucal un importante reservorio de diversos tipos de microorganismos, se expone al paciente a sufrir infecciones graves o mortales, en caso tanto de una agudización leucémica como durante el régimen terapéutico, eventos en los cuales la capacidad defensiva del paciente está disminuida.

Paciente con tratamiento antileucémico o con trasplante de médula.
- Cifras de neutrófilos maduros menores a l, 000/mm3 de sangre, y pacientes con bocas con fo­cos sépticos pudiera ser necesario el uso de antibióticos profilácticos; esto indicado en extracciones y otras manipulaciones que produzcan sangrado.
- Emplearse antibióticos de amplio espectro, como ticarcilina (timentín 75 mg/kg de peso), combinada con gentamicina (1.5 mg/kg). por vía intravenosa. repitiéndose la dosis cada seis horas, hasta que se considere pertinente.
- Siendo los pacientes inmunosuprimidos susceptibles a infecciones virales y micóticas, la identificación y tratamiento tempranos de infecciones preservará también la integridad física del individuo.

14.3. MANIFESTACIONES BUCALES

- Los cambios en un principio son el resultado de la anemia, trombocitopenia y la tendencia a las infecciones por los cambios leucocitarios.
- Los pacientes pueden presentar palidez de piel y mucosas.
- Hemorragia gingival espontánea o a la menor manipulación, aun en ausencia de problemas periodontales obvios.
- Petequias y áreas mayores de eritema en mucosa bucal y piel son también frecuentes.
- No es extraño encontrar ulceraciones en boca y faringe, lo que ocasiona síntomas de ardor y dolor que cuando se infectan de manera secundaria, se caracterizan por grandes áreas de u1ceración irregular y maloliente; una seña particular es que carecen del halo eritematoso característico de todas las lesiones en los tejidos blandos.
- El crecimiento de las encías por infiltración leucocitaria también se reporta con frecuencia, especialmente en las leucemias mielógenas monocíticas agudas.
- Los enfermos quejarse de dolor óseo por la hiperactividad medular, que puede incluir maxilares y huesos de la cara.
- Los problemas periodontales y las pericoronitis deben ser atendidos oportunamente, ya que son reservorio importante de microorganismos grampositivos y gramnegativos, capaces de generar infecciones que pueden poner en peligro la vida del paciente.
- Secundariamente a la terapia antileucémica se pueden observar lesiones atrófico-u1cerosas y estomatítis infecciosas (GUNA, herpes, candidiasis).
- Las úlceras por fármacos citotóxicos suelen presentarse siete días después de iniciado el trata­miento, siendo generalmente muy dolorosas.
- Las infecciones por virus del herpes simple y varicela-zoster son muy comunes en quienes reciben terapia antileucémica, así como infecciones por hongos como Cándida albicans. Histoplasma o Aspergillus.
- En aquellos que han recibido trasplante de médula como tratamiento para leucemia, pueden aparecer en la mucosa bucal reacciones liquenoides. lesiones queratósicas, áreas de atrofia y u1ceración, así como hiposalivación marcada.
- Todas estas reacciones son muy frecuentes en la mayoría de los pacientes trasplantados de médula. Si como parte del tratamiento inmunosupresor para evitar el rechazo del trasplante se emplea cic1osporina, puede presentarse también agrandamiento gingival.
- Pueden presentarse microdoncia, hipoplasia adamantina y detención en la formación radicular secundarias a la terapia con radiaciones empleada en los pacientes con leucemia linfocítica aguda, por complicaciones en el sistema nervioso central. Las radiaciones en niños menores de 5 años han reportado un desarrollo mandibular deficiente.

15. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

Bajo este concepto se engloban una serie de enfermedades, entre las que destacan la bronquitis crónica y el enfisema pulmonar, que se caracterizan por una limitación crónica del flujo aéreo espiratorio.
La bronquitis crónica se caracteriza por hipersecreción bronquial que genera tos y esputo, que dura más de tres meses al año, por dos años consecutivos. Se relaciona en especial con el hábito de fumar.
El enfisema es la limitación más grave en el flujo aéreo generada por dilatación de los alvéolos y destrucción del parénquima pulmonar, sin el desarrollo de fibrosis.

15.1. MANEJO ODONTOLÓGICO DE LOS PACIENTES

15.1.1 Consideraciones y adecuaciones en la consulta odontológica

- Ningún enfermo con disnea en reposo debe ser aten­dido en el consultorio odontológico.
- Ante situaciones de emergencia por dolor o infecciones orales debiera ser hos­pitalizado para recibir atención, a menos que se trate de llevar a cabo procedimientos que se hagan en poco tiempo, como el drenado de un absceso.
- Los pacientes con EPOC leve pueden recibir casi cualquier tratamiento, siempre y cuando se consideren ci­tas que no sean prolongadas ni extenuantes.
- En los casos moderados a severos el cirujano dentista debe considerar la posibilidad de hacer odontología sencilla, sin muchas complicaciones de manipulación ni sofisticación, dada la dificultad respiratoria del paciente.
- Evitarse el uso de anestesia general, en pacientes que tienen compromiso serio de la venti­lación o de intercambio gaseoso.
- Colocar al paciente en el sillón en posi­ción 45 o en la que él considere cómoda para facilitar una mejor ventilación.
- Limitar el uso de dique de hule en aquellos pacientes cuyos problemas de disnea son se­veros, ya que el dique impide el uso de la boca para una adecuada ventilación.
- Para evitar la ansiedad y el miedo debe proporcio­narse al paciente un ambiente amable en la consulta.
- La noche previa al tratamiento odontológico el paciente debe descansar.
- Puede considerarse la administración de óxido nitroso para proporcionar bienestar y analgesia en los pa­cientes con trastornos leves.
- También puede emplearse diazepam, o por vía oral media hora antes de la consulta en pacientes con problemas de EPOC de leves a moderados.
- Limitarse el tratamiento a citas matutinas.
- Contraindicado el uso de hilo retractor de tejidos con epinefrina en los pacientes con bronquitis crónica que desarrollaron insuficiencia cardiaca congestiva de manera temprana, ya que en ellos además de existir el riesgo de que este fármaco se absorba sin control produciendo taquicar­dia, se genere además edema pulmonar agudo. Todos los pacientes con EPOC e insuficiencia cardiaca congestiva son considerados de alto riesgo en su manejo.
- Ante una situación de emergencia en la consulta se sugiere administrar oxígeno 6 a 10 L/minuto.






15.2. MANIFESTACIONES ORALES

- Aun cuando no existen manifestaciones clínicas exclusi­vas de la EPOC, pueden observarse algunos cambios ora­les en los pacientes con trastornos severos, como el inflar los carrillos al respirar, o fruncir los labios en la espiración.
- Algunos medicamentos pueden alterar la homeosta­sis oral y causar resequedad de las mucosas, como los beta-adrenérgicos, los broncodilatadores inhalados, la atro­pina y la escopolamina. La claritromicina quizá produzca trastornos en el gusto y pigmentación de los dientes, la cual es fácil de eliminar con una profilaxis dentat.
- El uso de corticosteroides por vía inhalatoria pudiera predisponer a los pacientes a desarrollar infecciones por Cándida albicans, razón por la cual debe instruirse a los pacientes en el hábito de enjuagarse la boca después del empleo de estos medicamentos.

16. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

Los trastornos psiquiátricos son aquellos en los cuales se ve afectado el comportamiento humano, y pueden estar de­terminados o modificados por factores genéricos. fisico­químicos, psicológicos y sociales; dentro de los más comu­nes podemos encontrar los siguientes:

§ Trastornos de la personalidad, son evidentes desde la infancia permaneciendo hasta la edad adulta, además de que son rígidos e inadaptados, dañando la relación laboral, social, personal y conyugal del paciente.
§ Neurosis, se definen como trastornos mentales funcionales en los que se producen síntomas específicos como ansiedad, fobias, obsesiones, compulsiones, etc.
§ Depresión, alteraciones psicopatológicas del estado de ánimo o humor.
§ Farmacodependencias, los trastornos por consumo de sustancias, fármacos, o alguna otra droga se relacionan íntimamente con la adicción.


16.1. MANEJO ODONTOLÓGICO

16.1.1. Recomendaciones y adecuaciones durante la consulta

§ Algunos rasgos clínicos típicos para la identificación de estos pacientes en la entrevista dental pueden ser: acentuado ánimo persecutorio, desconfianza no justificada, actitud defensiva, hipersensibilidad personal, ánimo querellante, soledad, res­tricción extrema de experiencias afectivas, baja tolerancia a la ambigüedad o a la incertidumbre, temor a la intimidad o la cercanía física, actitud arrogante, conducta impulsiva, manipuladora, predecible y rutinaria, así como indecisión; crítica destructiva hacia tratamientos anteriores, labilidad emocional, falta de atención, impaciencia, nerviosismo y sudoración entre muchas otras.
§ Son pacientes que muestran poco interés al tratamiento dental y por lo general acu­den sólo bajo circunstancias de dolor y casi nunca vuelven con el mismo médico.
§ Estos pacientes son tratados con medicamentos de tipo ansiolítico, sedantes o antidepresivos, entre otros, para lo cual debemos tener en cuenta posibles interacciones far­macológicas y esperar pacientes tal vez somnolientos o desorientados, lo que puede difi­cultar la comunicación y cooperación durante la consulta dental; por otro lado puede hacerse necesaria la premedica­ción ansiolítica para evitar desequilibrios emocionales en la consulta dental, ya que no toleran adecuadamente el es­trés emocional y físico; de uno u otro modo se enfatiza so­bre la necesidad de acudir a la consulta en la compañía de un familiar.
§ Por lo anterior, se recomienda implementar un adecuado protocolo de estrés que incluya:
- Trato cordial y paciente, dedicar el tiempo adecuado a cada sesión, esto brinda confianza e infunde tranquilidad al paciente.
- Citas cortas en el operatorio y por la mañana.
- Anestesia eficaz y profunda.
- Premedicación ansiolítica (opcional).

16.2. MANIFESTACIONES ORALES

Dentro de las manifestaciones orales podemos encontrar:

- Hiposalivación secundaria a los medicamentos que el paciente consume rutinariamente para su control.
- Tendencia a caries y enfermedad periodontal por falta de cuidado en el aseo personal, descuido de aspectos preventivos por abandono personal, agravados por hiposalivación.
- Parafunciones de tipo bruxismo, y apretamiento, hiperqueratosis por automordisqueo o de objetos extraños, cepillado compulsivo o hábitos de protrusión lingual de patogenia psiconeurótica común en estos pacientes, lo que deriva en desgastes oclusales y cervicales marcados, pérdida de la dimensión ver­tical, síndrome de disfunción mioaponeurítica dolorosa y trastornos de ATM, así como glositis y lengua depapilizada, queilitis, etc.
- Bricomanía o historia de arreglos dentales atípi­cos y de poca importancia funcional, más bien "es­tético-cosméticos".

17. EMBARAZO

Se debe administrar cuidado dental terapéutico a la madre sin afectar de modo adverso al feto en desarrollo. Aunque el cuidado dental rutinario de las gestantes suele ser seguro, hay que reconocer que su realización incorpora algunos elementos potencialmente dañinos, incluyendo la radiación ionizante y la administración de fármacos. Por tanto, un profesional cuidadoso debe reducir al mínimo la exposición de la paciente a los procedimientos potencialmente dañinos o evitarlos por completo cuando sea posible.

17.1. MANEJO ODONTOLÓGICO



Manejo de la paciente embarazada en la consulta dental

1. Comunicación estrecha con el ginecólogo.
2. Programa de control de placa bacteriana y de actividades preventivas.
3. Las urgencias y eliminación de focos infecciosos tienen prioridad en el plan de tratamiento y pueden ser tratados cuando se presentan.
4. Los procedimientos electivos deben hacerse de preferencia en el segundo trimestre del embarazo.
5. Las actividades rehabilitadoras y quirúrgicas complejas se programarán para después del parto.
.
6. Emplear el menor número de radiografías, preferentemente panorámicas y periapicales o interproximales, protegiendo siempre a la paciente con un mandil de plomo.
7. Dar trato cordial a la paciente, en sesiones cortas pero efectivas.
8. Evitar la posición supina en el último trimestre.
9. Para evitar enfermedades infecciosas a la madre mantenerla el menor tiempo posible en la sala de espera.
10. Prescribir el menor número de fármacos y de ser necesario su uso, emplear aquellos que no tengan potencial terato­génico (penicilina, amoxicilina, acetaminofén). Todos los anestésicos locales a dosis terapéuticas son seguros.
11. Evitar interacciones farmacológicas.
12. Las lesiones y alteraciones orales que se presenten deben recibir un manejo particular, dependiendo de cual sea su origen.














17.2. MANIFESTACIONES ORALES

- Cambios gingivales, sobre todo en el área de los dientes anteriores, debido a una hiperactividad inflamatoria de origen hormonal y una inadecuada higiene oral.
- Caries, gingivitis y periodontitis, son clínicamente más evidentes después del segundo mes de gestación, alcanzando su máxima ex­presión en el octavo mes.
- Los cambios en encía se caracte­rizan por un eritema marcado, con pérdida del puntilleo y edema.
- Los tejidos adquieren una textura lisa y brillante, existiendo una marcada tendencia al sangrado.
- Pueden observarse también hiperplasia gingival y la formación de seudobolsas.
- No es raro durante el segundo mes de gestación observar un crecimiento exuberante de tejido, llamado granuloma o tumor del embarazo. Ésta es una lesión exofítica indolora, eritematosa o purpúrea, muy vascularizada, que se origina de una papila interdentaria localizada con frecuencia en la región vesti­bular del maxilar superior y que rara vez produce destruc­ción ósea. Es de crecimiento limitado, alcanzando de 3 a 5 cm de diámetro mayor y que involuciona parcialmente después del parto, sin embargo para eliminarlo en su totali­dad se requiere cirugía.
- Se ha observado también un incremento generalizado de la movilidad de los dientes de la madre durante la gestación, probablemente debida al grado de inflamación gingival y a alteraciones en el aparato de inserción del diente al hueso alveolar, así como a cambios minerales de la lámina dura provocados por la movilización de calcio de los huesos (proceso común en toda paciente embarazada), que son fuentes de aporte de este mineral para la for­mación y desarrollo del feto.
- El incremento en la producción de ácido gástrico, la incompetencia del esfínter gastroesofágico, la hiperemesis y la compresión del útero sobre las vísceras originan una regurgitación del contenido gástrico hacia el esófago y la cavidad oral, la cual puede ocasionar erosión de las caras palatinas de los dientes anteriores superiores, si esta situa­ción es repetitiva.


BIBLIOGRAFÍA



MEDICINA EN ODONTOLOGÍA
Manejo dental de pacientes con enfermedades sistémicas, 2ª. Ed.
José Luis Castellanos Suárez, Laura Días Guzmán y Oscar Gay Zárate.

EMERGENCIAS MÉDICAS EN ODONTOLOGÍA
Eduardo Dias de Andrade y José Ranali

SEMIOLOGÍA MÉDICA
Alejandro Goic, Gastón Chamorro y Humberto Reyes
Segunda Edición

http://www.endocrinologist.com/Espanol/diabetes.htm

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000501.htm



3 comentarios:

Sideralwish dijo...

Casualmente mañana tengo examen de todo esto con el señor Gay!


:D

Clari dijo...

yo tengo un problema en un diente desde muy joven que en Argentina me dijeron que no tiene solución, hasta busque vuelos baratos para irme afuera a hacerme ver pero me gustaria volver a consultar con un especialista. me podrá pasar tu email para contactarlo? saludos

Daniel Miguel Sifuentes Zuñiga dijo...

que buen trabajo, puxa me ayudo bastante aunque le faltaria como seria el manejo del paciente odontologico con terapia anticoagulante